Wnioskowanie statystyczne

Przenoszenie danych ogólnych na jednostki stanowi jednak jedno ze źródeł istotnej niepewności w EBM. Warto w tym kontekście przywołać dwie klasyczne wypowiedzi wielkiego XIX-wiecznego francuskiego fizjologa Claude’a Bernarda krytykującego statystykę i użycie wartości średnich we wnioskowaniu klinicznym.⁸ Wartości średnie nie były dla uznającego ścisły determinizm Bernarda substytutem (lub co najwyżej były słabym substytutem) szczegółowej analizy warunków zewnętrznych i wewnętrznych, stanowiących przyczynę indywidualnych różnic. Jaskrawym przykładem uśredniania był dla Bernarda „fizjolog, który zbierał mocz z urynału na stacji kolejowej, przez którą przewijali się podróżni z wielu krajów, a który uważał, że w ten sposób może przeprowadzić analizę średniej europejskiej próbki moczu”. Inna wypowiedź Bernarda dotyczy „wielkiego chirurga, który wykonuje operacje kamieni jedną metodą; następnie podsumowuje statystykę zgonów i wyzdrowień i ze statystyki wyciąga wniosek, że śmiertelność w tej operacji wynosi dwie piąte. […] Wskaźnik ten nie oznacza z naukowego punktu widzenia literalnie nic i nie umożliwia […] bezpiecznego wykonania kolejnej operacji. Nie mówi […] bowiem, czy kolejny chory wyzdrowieje, czy umrze”. I dalej: „zamiast empirycznie gromadzić kolejne przypadki, powinniśmy badać je bardziej starannie […], u chorego, który zmarł, przyczynę zgonu stanowiło coś, co nie wystąpiło u chorego, który wyzdrowiał. To właśnie musimy ustalić, aby następnie wpływać na obserwowane zjawiska lub móc je rozpoznawać i wiarygodnie przewidywać”.

Podsumowanie

Przedstawione problemy stanowią tylko niewielki fragment dyskusji, jaka toczy się wokół medycyny opartej na dowodach naukowych. Ich prezentacja nie miała na celu podważenia zasadności stosowania zasad EBM i zastąpienia ich jedną z siedmiu wymienianych przez Isaacsa i Fitzgeralda alternatyw. EBM pozostaje najlepszym dostępnym narzędziem formułowania rekomendacji klinicznych. Celem powyższych rozważań było jedynie uświadomienie, że pomimo kategoryczności stwierdzeń zawartych w zaleceniach towarzystw naukowych podejmowanie decyzji ze 100-procentową dokładnością nie jest możliwe, a nieredukowalna niepewność i niemożliwe do uniknięcia błędy trzeba uznać za nieodłączny element codziennej praktyki. Nigdy nie będziemy mogli uzyskać pewnych empirycznych odpowiedzi na wszystkie zadawane pytania kliniczne. W konsekwencji w praktyce zawsze konieczne będzie przenoszenie dowodów naukowych na nieprzystającą do nich rzeczywistość. Warto zatem zdawać sobie sprawę nie tylko z zalet, ale i z ograniczeń dostępnych danych, w tym z naruszalności pozornie nienaruszalnego paradygmatu, jakim od lat jest EBM. W tym kontekście dyskusja na temat naukowych podstaw medycyny stanowi część wielkiej debaty o roli nauki w ponowoczesnym świecie, w którym filozofowie, tacy jak Lyotard, odrzucają przekonanie o istnieniu nadrzędnego metakryterium, które pozwoliłoby rozstrzygać pomiędzy rozmaitymi poglądami, uznając tym samym, że nauka ma charakter arbitralny i tymczasowy, a żaden uniwersalny paradygmat nie obowiązuje.