Szybko narastające wodobrzusze u młodej kobiety

jamy brzusznej. Zalecono wykonanie kolonoskopii, która nie wykazała zmian chorobowych w obrębie jelita grubego, a wykonujący badanie gastroenterolog skierował chorą do szpitala. W wywiadzie chora zaprzeczyła jakimkolwiek chorobom przewodu pokarmowego i dróg rodnych oraz urazom brzucha. Nigdy nie była w ciąży. Od 6 lat stosowała hormonalną antykoncepcję. Przestrzegała zaleceń ginekologa, a wykonane przed kilkoma miesiącami badanie cytologiczne było prawidłowe. Papierosów nie paliła. Alkohol piła okazjonalnie, w niewielkich ilościach. Matka pacjentki leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego i wola guzowatego, ojciec i jedyny brat są zdrowi. Chorób nowotworowych w rodzinie nie było.

1. Najczęstszą przyczyną wodobrzusza u dorosłych jest:

a. Przewlekła niewydolność serca

b. Choroba nowotworowa

c. Marskość wątroby

d. Gruźlica otrzewnej

W badaniu przedmiotowym poza wodobrzuszem nie stwierdzono innych nieprawidłowości. Brzuch był wysklepiony znacznie ponad poziom klatki piersiowej, a duże napięcie powłok brzusznych uniemożliwiało palpacyjną ocenę narządów wewnętrznych brzucha. Negatywny wywiad w kierunku chorób serca, brak zmian osłuchowych i prawidłowa sylwetka serca w badaniu RTG klatki piersiowej pozwoliły na wstępie wykluczyć krążeniowe pochodzenie wodobrzusza. Szybkość narastania wodobrzusza, będącego jedyną dolegliwością i zarazem jedynym objawem, wskazywała na chorobę jamy brzusznej. W przypadku młodej 37-letniej kobiety przyczyną wodobrzusza może być zapalenie otrzewnej, np. na skutek zakażenia (gruźlica 2%) lub w przebiegu chorób z autoagresji (toczeń rumieniowaty układowy, vasculitis). W postępowaniu diagnostycznym zawsze należy też uwzględnić niemal każdą postać marskości wątroby, przebiegającą we wczesnym stadium z nadciśnieniem wrotnym i bez żółtaczki. Taki przebieg u młodej kobiety może mieć pierwotna marskość żółciowa lub inna z grupy marskości metabolicznych. W każdym przypadku u osób ze świeżo wykrytym wodobrzuszem sprawą pierwszoplanową jest ustalenie jego przyczyny, gdyż to od niej zależy dalsze postępowanie. Wodobrzusze u kobiet jest częstym objawem choroby nowotworowej jajników lub dróg rodnych, dlatego takie przyjęto rozpoznanie wstępne i zlecono dalszą diagnostykę.

2. Które z wymienionych badań diagnostycznych jest na tym etapie najważniejsze?

a. Szeroki zakres badań biochemicznych

b. Diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnowej i badanie płynu puchlinowego

c. Badanie USG jamy brzusznej

d. Tomografia komputerowa jamy brzusznej

Wskazaniem do wykonania punkcji diagnostycznej jest wg niektórych autorów każde wodobrzusze, zwłaszcza pojawiające się po raz pierwszy lub u chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby. Istotna jest ocena liczby neutrofilów w płynie puchlinowym. Jeżeli przekracza 250/mm ³ , rozpoznaje się samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP – spontaneous bacterial peritonitis), co obliguje do empirycznej antybiotykoterapii obejmującej bakterie Gram(–) (cefalosporyny III generacji lub cyprofloksacyna). Po wyleczeniu należy prowadzić profilaktykę wtórną. Takie postępowanie wydłuża życie chorych.

Długotrwałe stosowanie przez chorą hormonalnych leków antykoncepcyjnych oraz wyniki badań laboratoryjnych nasuwały również podejrzenie procesu zakrzepowego naczyń jamy brzusznej, ze wzrostem ciśnienia w dorzeczu żyły wrotnej (zakrzepica żyły śledzionowej lub wrotnej) lub zakrzepicy żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego). Z uwagi na brak powiększenia wątroby w pierwszym badaniu USG zespół ten należało wykluczyć. Proces zakrzepowy często towarzyszy też chorobie nowotworowej i w związku z tym podejrzeniem rozpoczęto leczenie heparyną drobnocząsteczkową podawaną podskórnie. Jeszcze przed diagnostycznym nakłuciem otrzewnej w celu ustalenia etiologii wodobrzusza wykonano następujące badania diagnostyczne: ponownie USG jamy brzusznej z oceną naczyń wewnątrzbrzusznych metodą Dopplera, USG piersi i przezpochwowe, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej oraz tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej i brzucha. Badania te nie wykazały zmian chorobowych w badanych narządach, poza potwierdzeniem obecności płynu w jamie brzusznej i płynu w jamach opłucnowych. Nie stwierdzono powiększenia żadnych węzłów chłonnych. Następnie dokonano odbarczającego upustu 6 litrów jasnego, mętnego płynu z jamy brzusznej. Zlecono jego badania morfologiczne, biochemiczne, bakteriologiczne i cytologiczne. Badanie cytologiczne wykazało liczne komórki nowotworowe – gruczolakoraka, co niemal w 100% przemawia za rozsiewem nowotworowym w otrzewnej.

Badania laboratoryjne wykazały (w nawiasach podano wartości referencyjne): zwiększoną liczbę płytek krwi: 500-600 × 10 ³ /μl (130-440); zwiększone stężenie fibrynogenu: 712 mg/dl (200-400); dimeru D: 7,13 μg/ml (<0,5); CRP: 148 mg/l (<5,0) oraz obniżone stężenie albumin: 3,0 g/dl (4,02-4,76) i żelaza w surowicy: 29,0 μg/dl (60-180). Pozostałe parametry morfologii krwi oraz badania biochemiczne czynności wątroby, trzustki i nerek były prawidłowe. Duża liczba płytek krwi jest częstym objawem choroby nowotworowej, podobnie jak wzrost stężenia fibrynogenu i dimeru D. Obniżenie stężenia albuminy może być skutkiem utraty białka do płynu puchlinowego.

3. Obecność komórek nowotworowych (gruczolakoraka) w płynie pobranym z jamy brzusznej może przemawiać za:

a. Rakiem jajnika

b. Rakiem trzustki

c. Rakiem żołądka

d. Każdym z wymienionych nowotworów

Ponieważ oznaczenia markerów nowotworowych wykazały znaczne zwiększenie stężenia CA125 do 58,4 j./ml (norma <30), zlecono dodatkowe badanie narządów miednicy małej metodą rezonansu magnetycznego (RM). Badanie to, poza obecnością licznych uchyłków w esicy, nie uwidoczniło innych zmian chorobowych. Warto podkreślić, że wysokie stężenie wskaźnika CA125 można spotkać u każdego pacjenta z wodobrzuszem, niezależnie od jego etiologii. Wydaje się jednak, że w tym przypadku należało wykorzystać wszystkie dostępne metody obrazowe w celu wykluczenia raka jajnika. Jedynym i dostępnym w szpitalu badaniem diagnostycznym, które pozostało do wykonania, było badanie gastrofiberoskopowe. Badanie to ujawniło raka żołądka. Makroskopowo stwierdzono obraz zaawansowanego procesu nowotworowego, który obejmował okrężnie cały trzon żołądka, powodując usztywnienie jego ścian, nieznacznie tylko zmniejszał światło żołądka, przyjmując postać płaską i rozlaną, tzw. linitis plastica. Wycinki błony śluzowej pobrane podczas badania endoskopowego nie potwierdziły nowotworu, co w tego typu raku żołądka jest możliwe. Po kolejnej paracentezie ponownie wykonano celowane TK nadbrzusza, które ujawniło znaczne pogrubienie ściany żołądka i gładkie jego zarysy zewnętrzne. Chorą skierowano na oddział onkologii, gdzie wstępnie zakwalifikowano ją do chemioterapii.

4. Określenie pierwotnej lokalizacji inwazyjnego gruczolakoraka jest niezbędne dla:

a. Kwalifikowania i wyboru metody leczenia operacyjnego

b. Kwalifikowania i wskazania miejsca dla radioterapii

c. Kwalifikowania i wyboru rodzaju chemioterapii

d. Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe

Młody wiek pacjentki nasuwa podejrzenie dziedzicznego raka żołądka, który wg kryteriów rodowodowo-klinicznych można rozpoznać z dużym prawdopodobieństwem, jeśli:

1. wśród krewnych I° dwa przypadki raka żołądka rozpoznano po 50. r.ż.

lub

2. gdy raka żołądka rozpoznano przed 45. r.ż.

lub

3. gdy wśród krewnych I° w dowolnym wieku rozpoznano jeden przypadek raka żołądka oraz nowotwór pozażołądkowy.

W związku z powyższym u pacjentki i jej krewnych zaplanowano badania genetyczne w celu wykluczenia lub wykrycia mutacji genetycznych stwierdzanych w rodzinnym raku żołądka (BRCA1, BRCA2, NOD2, CHEK2). Dziedziczny rozlany rak żołądka może być spowodowany w części przypadków mutacjami genu E-kadheryny. U krewnych będących nosicielami tej mutacji należy wykonać profilaktyczne wycięcie żołądka.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. c, 2. b, 3. d, 4. d