Najczęstszymi chorobami, z którymi styka się lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, wymagającymi konsultacji chirurga naczyniowego, są żylaki kończyn dolnych, przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych, tętniaki aorty brzusznej i zwężenia tętnic szyjnych.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien rozpoznać sytuacje wymagające skierowania chorego do chirurga:

• żylaki kończyn dolnych

• przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych

• tętniak aorty brzusznej

• zwężenie tętnic szyjnych

Żylaki kończyn dolnych to trwałe, ograniczone, balonowate poszerzenia żył powierzchownych, mające kształt splotów, guzów lub sznurów widocznych i wyczuwalnych pod skórą. Ich przyczyną jest osłabienie ściany żył. Żylaki mogą powstawać w żyle odpiszczelowej, żyle odstrzałkowej (żylaki głównych pni żylnych), obu tych żyłach oraz ich odgałęzieniach (żylaki gałęzi żylnych). Często towarzyszy im zjawisko cofania się krwi przez niewydolne zastawki (refluks zastawkowy) w żyle odpiszczelowej lub odstrzałkowej, co może zwiększać poszerzenie odgałęzień. Im więcej elementów układu żylnego jest objętych chorobą, tym większe nasilenie objawów.

Żylaki kończyn dolnych należą do najbardziej rozpowszechnionych chorób w dorosłej populacji. Ocenia się, że częstość ich występowania waha się od 30 do 50% w zależności od wieku, płci, liczby przebytych ciąż oraz wielu innych czynników ryzyka. Częściej chorują kobiety oraz osoby w wieku podeszłym. Żylaki kończyn dolnych są najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności żylnej. Jest to zespół zmian patologicznych powstających w sposób przewlekły w następstwie zaburzenia odpływu krwi z kończyny dolnej. Istotą choroby jest nadciśnienie żylne na obwodzie kończyny wywołane przez dwie grupy czynników: refluks w żyłach głębokich, łączących i powierzchownych (refluks występuje najczęściej w żylakach kończyn dolnych) oraz przeszkoda utrudniająca odpływ żylny z kończyny dolnej, a najczęściej przez skojarzenie tych zaburzeń.

W przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej występuje wiele objawów i dolegliwości, począwszy od zmian jedynie kosmetycznych (teleangiektazje) aż do poważnych następstw, takich jak owrzodzenie goleni. Uszkodzenie tkanek w przewlekłej niewydolności żylnej jest skutkiem procesu zapalnego toczącego się wokół naczyń mikrokrążenia. U blisko 30% chorych z przewlekłą niewydolnością żylną dodatkowo występuje zaburzenie czynności naczyń chłonnych.

Objawy kliniczne

U chorych z żylakami kończyn dolnych i przewlekłą niewydolnością żylną obserwuje się znaczną rozpiętość nasilenia objawów klinicznych. Wiele osób nawet z rozległymi żylakami może nie odczuwać żadnych dolegliwości. Niemniej część chorych zgłasza dolegliwości o różnym nasileniu, a wśród nich najczęściej: uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn dolnych, zespół niespokojnych nóg, bóle kończyn dolnych, obrzęki, skurcze mięśni i zmiany troficzne skóry lub owrzodzenie żylne. Pajączki naczyniowe i żylaki mogą niekiedy powodować miejscowe dolegliwości bólowe. W przebiegu niewydolności żył powierzchownych rzadko występuje duży obrzęk stopy lub goleni, ale często pojawiają się przemijające obrzęki okolicy stawów skokowych. Nasilenie obrzęku znacząco zmienia się w zależności od pory dnia oraz czasu przebywania w pozycji stojącej. Charakterystyczne jest nasilanie się objawów w pozycji stojącej lub siedzącej i ich ustępowanie po uniesieniu kończyn lub podczas chodzenia.

Rozpoznawanie i badania diagnostyczne

Rozpoznanie żylaków kończyn dolnych jest łatwe. Podczas badania przedmiotowego trudno nie spostrzec poszerzeń żył powierzchownych i towarzyszących im obrzęków czy zmian troficznych w 1/3 dalszej goleni (tzw. okolicy getrowej). Niezbędnym elementem badania przedmiotowego u wszystkich chorych z żylakami kończyn dolnych jest zbadanie tętna na kończynach dolnych. Jego brak wskazuje na zaburzenia krążenia tętniczego i może ograniczać możliwości leczenia. U osób z objawami niedokrwienia kończyn dolnych terapię uciskową można stosować jedynie w ograniczonym zakresie, a leczenie operacyjne może być przeciwwskazane. Niezbędnym badaniem obrazowym wykonywanym u chorych z żylakami kończyn dolnych jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu. Jej celem jest określenie stopnia niewydolności nie tylko żył powierzchownych dotkniętych żylakami, lecz także – co nie mniej ważne – żył głębokich i przeszywających. Badanie wykonywane przez doświadczonego specjalistę pozwala dodatkowo na rozpoznanie ostrej lub przewlekłej zakrzepicy, zmian pozakrzepowych, zwężeń w świetle żył oraz refluksu.

Leczenie

Żylaki kończyn dolnych są wskazaniem do operacji lub zastosowania innej metody zabiegowej pozwalającej usunąć niewydolne żyły powierzchowne lub spowodować ich zamknięcie. Metody te są podstawowym sposobem leczenia żylaków kończyn dolnych. Drugim ważnym sposobem postępowania jest terapia uciskowa. Stosowanie wyrobów (pończoch, opasek) zapewniających stopniowany ucisk kończyny stanowi uzupełnienie leczenia zabiegowego bądź też samodzielną metodę terapii, jeśli chory nie chce lub nie może być operowany. Leczenie powinno się zaczynać od postępowania zachowawczego, polegającego na zastosowaniu metod uciskowych. Stosowanie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku jest skuteczne, niekiedy jednak nie można z nich korzystać z rozmaitych powodów, takich jak trudności w ich założeniu z uwagi na niesprawność, ograniczenia miejscowe (np. otyłość kończyny, kontaktowe zapalenie skóry, tkliwość, kruchość lub potliwość skóry) albo współistnienie niedokrwienia kończyn. Wielu chorych mogących stosować wyroby uciskowe po pewnym czasie rezygnuje z nich z różnych powodów, takich jak uczucie nadmiernego ucisku i gorąca. Częstość nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania pończoch waha się od 30 do 65%. Leczenie farmakologiczne może być stosowane na każdym etapie leczenia żylaków kończyn dolnych, jednak nigdy nie może to być jedyny sposób postępowania, ponieważ farmakoterapia ma znaczenie wyłącznie wspomagające.