OPIS PRZYPADKU

63-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Dermatologii z powodu zasinienia i bolesności czwartego palca lewej stopy z towarzyszącym obrzękiem i rumieniem zlokalizowanym na grzbietowej powierzchni stopy (ryc. 1A-C). Zmiany pojawiły się przed tygodniem, nagle, po niewielkim urazie mechanicznym.

W wywiadzie stwierdzono cukrzycę insulinozależną od ponad 10 lat. Wprawdzie pacjentka pozostaje pod opieką specjalistycznej Poradni Diabetologicznej, jednak stężenia glukozy były niestabilne i w momencie hospitalizacji oscylowały wokół 250 mg/dl.

Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem w opisywanym przypadku jest:

a. Zakrzepowe zapalenie żył w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej

b. Stopa cukrzycowa

c. Piodermia zgorzelinowa

d. Zmiany naczyniowe w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego

Określenie „stopa cukrzycowa” odnosi się do zespołu różnych objawów klinicznych występujących w tej lokalizacji u chorych na cukrzycę. Szacunkowe dane wskazują na częste występowanie objawów, tj. u 6-10% pacjentów. Uważa się, że stopa cukrzycowa jest powikłaniem wieloletniej i źle leczonej cukrzycy. Utrzymująca się przez dłuższy czas hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, zwłaszcza tętnic, co jest powodem utraty elastyczności, zarastania i rozwoju zmian miażdżycowych. Dysfunkcja naczyniowa powoduje niedotlenienie tkanek. Skutkiem uszkodzenia nerwów obwodowych jest osłabienie czucia, a w związku z tym – nieodczuwanie bólu i zwiększona podatność na urazy w obrębie dystalnych części stopy.

Przewlekłe niedotlenienie tkanek sprzyja powstawaniu obrzęków, martwicy i owrzodzeń. Widoczne są zmiany dystroficzne tkanek miękkich, deformacja płytek paznokciowych, zaniki tkanek i zasinienie stopy. Zwiększa się podatność na infekcje, zmianom towarzyszy ból, a pacjenci zgłaszają niemożność chodzenia.

Leczenie stopy cukrzycowej jest trudne i nie zawsze skuteczne. Niezwykle ważna jest profilaktyka związana z wyrównywaniem stężenia cukru i właściwą pielęgnacją stóp (skarpety bezuciskowe, ochrona przed zimnem i urazami, profilaktyka zakażeń bakteryjnych i grzybiczych).

Zakrzepowe zapalenie żył w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej może dotyczyć i naczyń powierzchownych, i głębokich. Zmiany powstają na skutek zwolnionego przepływu krwi. Najczęściej są zlokalizowane na podudziach. Pierwszym objawem jest ostry stan zapalny i obrzęk, zwykle dobrze odgraniczony. Zmiany są bolesne, może im towarzyszyć zwiększona ciepłota ciała. Do czynników wywołujących należą przede wszystkim urazy mechaniczne i długotrwałe unieruchomienie.

Piodermia zgorzelinowa to rzadko występujące martwicze zmiany skórne o niejasnej etiologii, niemające jednak związku z zakażeniem bakteryjnym. Często współistnieje z colitis ulcerosa, chorobą Crohna, chorobami autoimmunologicznymi lub rozrostowymi. Wykwitem pierwotnym jest pęcherz lub krosta, która bardzo szybko przekształca się w gwałtownie szerzące się owrzodzenie.

Zespół antyfosfolipidowy charakteryzuje się współwystępowaniem objawów zakrzepicy naczyń krwionośnych (ryc. 2) i poronień oraz obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych.

Rycina 2. Zmiany zakrzepowe w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego