Dostęp Otwarty

Pulmonologia

Zapalenie płuc w przebiegu grypy

Mark H. Almond, academic clinical fellow and specialist registrar, respiratory medicine, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, Adult Intensive Care Unit, Londyn, Wielka Brytania Danny F. McAuley, professor and consultant in intensive care medicine, Respiratory Medicine Research Programme, Centre for Infection and Immunity, Queen’s University and Regional Intensive Care Unit, Royal Victoria Hospital, Belfast, Wielka Brytania Matt P. Wise, clinical research fellow and consultant in intensive care medicine, Adult Critical Care, University Hospital of Wales, Cardiff, Wielka Brytania Mark J.D. Griffiths, honorary reader and consultant in intensive care medicine, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, Adult Intensive Care Unit and Unit of Critical Care, National Heart and Lung Institute, Imperial College, Londyn, Wielka Brytania

Influenza-related pneumonia

Clinical Medicine 2012;12(1):67-70

Tłum. dr n. med. Piotr Jędrusik

Redaktorami cyklu „CME Respiratory Medicine” są: Matt P. Wise, clinical research fellow and consultant in intensive care medicine, Adult Critical Care, University Hospital of Wales, Cardiff, oraz Nicholas Hart, clinical research consultant, NIHR Biomedical Research Centre, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust and King’s College London

Adres do korespondencji: Dr M. Griffiths, Royal Brompton Hospital, Sydney Street, London SW3 6NP, UK. E-mail: m.griffiths@imperial.ac.uk

Wirusy grypy są istotną przyczyną zachorowań i zgonów na całym świecie, w latach epidemii wywołują ciężką chorobę u 3-5 milionów osób i odpowiadają za500 tys. zgonów.1 Należą do rodziny Orthomyxoviridae. Dzieli się je na wirusy grypy typu A, B i C, z których tylko wirus typu A ma potencjał pandemiczny. Do pandemii grypy dochodzi wtedy, kiedy wirus wywołujący ekspresję nowych glikoprotein powierzchniowych, hemaglutyniny lub neuraminidazy zakazi populację, w której wcześniej nie rozwinęła się odporność. Katastrofalne następstwa takiej sytuacji widoczne były podczas pandemii grypy A/H1N1 w 1918 r., która spowodowała śmierć 20-50 milionów osób na całym świecie.

Podczas pandemii grypy A/H1N1 w 2009 r. choroba miała na ogół łagodny przebieg, choć dawała też poważne powikłania (tab. 1).2

Tabela 1. Powikłania grypy sezonowej i pandemicznej*

Powikłania

Płucne

Pierwotne zapalenie płuc wywołane przez wirusa grypy

Wtórne bakteryjne zapalenie płuc

Nadkażenie płuc patogenem atypowym

Zaostrzenie przewlekłej choroby płuc (astmy oskrzelowej lub POChP)

Niewydolność oddechowa i ARDS

Pozapłucne

Sercowe: zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia
sercowego

Mięśniowe: zapalenie mięśni i rabdomioliza

Neurologiczne: encefalopatia, zapalenie mózgu
i rdzenia kręgowego, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego,
aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
zespół Guillaina-Barrégo

* Opracowano na podstawie 2. pozycji piśmiennictwa.

ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej; POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

W zimie 2010 r., w fazie po ustąpieniu pandemii, krytycznie ciężka choroba rozwinęła się w Wielkiej Brytanii u większej liczby osób niż w poprzednim roku. Lekarze powinni więc zachowywać czujność i w porę wykrywać powikłania ze strony dolnych dróg oddechowych.3

Koncentrujemy się tu na klinicznych aspektach zakażenia wirusem grypy A/H1N1/2009 (pandemiczny wirus grypy A/H1N1 z 2009 r., pH1N1) u dorosłych, a zwłaszcza na powikłaniach płucnych w postaci pierwotnego wirusowego i wtórnego bakteryjnego zapalenia płuc.

Pochodzenie i epidemiologia

Po pierwszych zakażeniach w Meksyku w marcu 2009 r. wirus pH1N1 zaczął się szybko rozprzestrzeniać i w ciągu 3 miesięcy zachorowania osiągnęły status pandemii. Wirus pH1N1 pojawił się w wyniku połączenia (reasortacji genowej) dwóch genów eurazjatyckiego wirusa świńskiej grypy oraz sześciu genów północnoamerykańskiej linii wirusa świńskiej grypy, która już wcześniej uległa potrójnej reasortacji (triple-reasortant) (ryc. 1).4

Small_4548

Rycina 1. Pochodzenie wirusa grypy A/H1N1/2009.4 Pandemiczny wirus grypy A/H1N1 z 2009 r. powstał w następstwie połączenia (reasortacji genowej) eurazjatyckiej linii H1N1 podobnej do wirusa ptasiej grypy, która pojawiła się u świń ok. 1970 r., z wirusem powstałym w wyniku potrójnej reasortacji, który pojawił się u świń pod koniec lat 90. XX w. Wirus powstały w wyniku potrójnej reasortacji zawiera geny PB2 i PA wirusa ptasiej grypy, geny PB1 i NA ludzkiego wirusa H3N2 oraz cztery geny klasycznego wirusa świńskiej grypy, które krążą od czasu pandemii grypy A/H1N1 w 1918 r.

Szacuje się, że do połowy lutego 2010 r. tylko w Stanach Zjednoczonych zakażenia tym wirusem były odpowiedzialne za blisko 59 milionów zachorowań, 265 tys. hospitalizacji i 12 tys. zgonów.5

Wirus, który wywołał pandemię, różnił się od wirusa grypy sezonowej tendencją do wywoływania zakażeń raczej u osób dorosłych w młodym i średnim wieku (w przedziale 20-65 lat) niż w wieku podeszłym. W Wielkiej Brytanii w fazie pandemii odnotowano 474 zgony, z których jedna trzecia nastąpiła u pacjentów dotychczas zupełnie zdrowych albo z minimalnymi problemami zdrowotnymi.6 Czynnikami ryzyka ciężkiej choroby były astma, choroby serca, immunosupresja, ciąża i połóg, cukrzyca i otyłość. W Wielkiej Brytanii hospitalizowano niespełna 1% pacjentów, ale aż 12-15% z nich wymagało leczenia na oddziałach intensywnej terapii, co stanowiło duże obciążenie systemu opieki zdrowotnej.7

W Stanach Zjednoczonych zapalenie płuc w przebiegu grypy stwierdzono u 40% hospitalizowanych, w Australazji u 49% pacjentów w stanie krytycznie ciężkim rozpoznano wirusowe zapalenie płuc, u 20% – wtórne bakteryjne zapalenie płuc.7

Najważniejsze zagadnienia

● Grypa pH1N1 znajduje się już w fazie popandemicznej, ale lekarze powinni w czasie zimowego sezonu zachorowań na grypę zwracać szczególną uwagę na objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych.

● Do stanów związanych ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu grypy należą: astma oskrzelowa, choroba serca, immunosupresja, ciąża i połóg, cukrzyca oraz otyłość.

● Na początku choroba może przebiegać bez gorączki, czasem z objawami przede wszystkim ze strony przewodu pokarmowego.

● Najskuteczniejszą metodą wykrywania zakażenia jest badanie wymazu z nosogardzieli lub gardła metodą reakcji łańcuchowej z polimerazą i odwrotną transkryptazą, ale w przypadku wirusowego zapalenia płuc możliwe są wyniki fałszywie ujemne.

● Jeżeli wynik badania jest ujemny, ale podejrzenie kliniczne silne, testy należy powtarzać, nie przestając podawać leku przeciwwirusowego.

● Leki przeciwwirusowe są najskuteczniejsze, kiedy zostaną podane wcześnie, ale korzyści przynosi też leczenie rozpoczęte w ciągu siedmiu dni od wystąpienia objawów.

● Szczepienia są bezpieczne, skuteczne i stosowane zdecydowanie zbyt rzadko.

Patogeneza

Pierwotne zapalenie płuc wywołane przez wirusa grypy oraz wtórne pogrypowe bakteryjne zapalenie płuc są odrębnymi patologiami, choć trudno je odróżnić klinicznie. Patogeneza pierwotnego grypowego zapalenia płuc w przebiegu zakażenia wirusem pH1N1 nie została dotychczas w pełni wyjaśniona, ale końcowy obraz tego procesu chorobowego w badaniach autopsyjnych jest oczywisty: rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych (DAD – diffuse alveolar damage) związane z krwawieniami i martwiczym zapaleniem oskrzelików.8 Nie wiadomo, w jaki sposób pH1N1 wywołuje rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych, prawdopodobnie jest to skutek cytopatycznego działania wirusa w połączeniu z nadmierną odpowiedzią zapalną.

Na związek zakażenia wirusem grypy z wtórnym bakteryjnym zapaleniem płuc jako pierwszy wskazał Laennec w 1803 r.9 Wirus grypy prawdopodobnie na kilka sposobów zwiększa podatność na zakażenie bakteryjne, m.in.:

  • zaburza barierową rolę nabłonka pęcherzyków płucnych, co powoduje odsłonięcie miejsc wiązania bakteryjnych cząsteczek adhezyjnych
  • zmniejsza wrażliwość (desensytyzacja) makrofagów płucnych na bakteryjne ligandy receptorów TLR (toll-like receptor)9
  • zaburza homeostazę układu odpornościowego w mikrośrodowisku pęcherzyków płucnych.10

Objawy kliniczne i rozpoznanie

Podstawą klinicznego rozpoznania grypy pandemicznej jest:

  • gorączka (>38°C)
  • gorączka i objawy zakażenia grypopodobnego w wywiadzie (dwa lub więcej objawów spośród następujących: kaszel, ból gardła, nieżyt nosa, bóle kończyn lub stawów, ból głowy, wymioty lub biegunka)
  • ciężka lub zagrażająca życiu choroba, której obraz kliniczny wskazuje na proces zakaźny.