Wirusy grypy są istotną przyczyną zachorowań i zgonów na całym świecie, w latach epidemii wywołują ciężką chorobę u 3-5 milionów osób i odpowiadają za500 tys. zgonów.¹ Należą do rodziny Orthomyxoviridae. Dzieli się je na wirusy grypy typu A, B i C, z których tylko wirus typu A ma potencjał pandemiczny. Do pandemii grypy dochodzi wtedy, kiedy wirus wywołujący ekspresję nowych glikoprotein powierzchniowych, hemaglutyniny lub neuraminidazy zakazi populację, w której wcześniej nie rozwinęła się odporność. Katastrofalne następstwa takiej sytuacji widoczne były podczas pandemii grypy A/H1N1 w 1918 r., która spowodowała śmierć 20-50 milionów osób na całym świecie.

Podczas pandemii grypy A/H1N1 w 2009 r. choroba miała na ogół łagodny przebieg, choć dawała też poważne powikłania (tab. 1).²

W zimie 2010 r., w fazie po ustąpieniu pandemii, krytycznie ciężka choroba rozwinęła się w Wielkiej Brytanii u większej liczby osób niż w poprzednim roku. Lekarze powinni więc zachowywać czujność i w porę wykrywać powikłania ze strony dolnych dróg oddechowych.³

Koncentrujemy się tu na klinicznych aspektach zakażenia wirusem grypy A/H1N1/2009 (pandemiczny wirus grypy A/H1N1 z 2009 r., pH1N1) u dorosłych, a zwłaszcza na powikłaniach płucnych w postaci pierwotnego wirusowego i wtórnego bakteryjnego zapalenia płuc.

Pochodzenie i epidemiologia

Po pierwszych zakażeniach w Meksyku w marcu 2009 r. wirus pH1N1 zaczął się szybko rozprzestrzeniać i w ciągu 3 miesięcy zachorowania osiągnęły status pandemii. Wirus pH1N1 pojawił się w wyniku połączenia (reasortacji genowej) dwóch genów eurazjatyckiego wirusa świńskiej grypy oraz sześciu genów północnoamerykańskiej linii wirusa świńskiej grypy, która już wcześniej uległa potrójnej reasortacji (triple-reasortant) (ryc. 1).⁴

Rycina 1. Pochodzenie wirusa grypy A/H1N1/2009.⁴ Pandemiczny wirus grypy A/H1N1 z 2009 r. powstał w następstwie połączenia (reasortacji genowej) eurazjatyckiej linii H1N1 podobnej do wirusa ptasiej grypy, która pojawiła się u świń ok. 1970 r., z wirusem powstałym w wyniku potrójnej reasortacji, który pojawił się u świń pod koniec lat 90. XX w. Wirus powstały w wyniku potrójnej reasortacji zawiera geny PB2 i PA wirusa ptasiej grypy, geny PB1 i NA ludzkiego wirusa H3N2 oraz cztery geny klasycznego wirusa świńskiej grypy, które krążą od czasu pandemii grypy A/H1N1 w 1918 r.

Szacuje się, że do połowy lutego 2010 r. tylko w Stanach Zjednoczonych zakażenia tym wirusem były odpowiedzialne za blisko 59 milionów zachorowań, 265 tys. hospitalizacji i 12 tys. zgonów.⁵

Wirus, który wywołał pandemię, różnił się od wirusa grypy sezonowej tendencją do wywoływania zakażeń raczej u osób dorosłych w młodym i średnim wieku (w przedziale 20-65 lat) niż w wieku podeszłym. W Wielkiej Brytanii w fazie pandemii odnotowano 474 zgony, z których jedna trzecia nastąpiła u pacjentów dotychczas zupełnie zdrowych albo z minimalnymi problemami zdrowotnymi.⁶ Czynnikami ryzyka ciężkiej choroby były astma, choroby serca, immunosupresja, ciąża i połóg, cukrzyca i otyłość. W Wielkiej Brytanii hospitalizowano niespełna 1% pacjentów, ale aż 12-15% z nich wymagało leczenia na oddziałach intensywnej terapii, co stanowiło duże obciążenie systemu opieki zdrowotnej.⁷

W Stanach Zjednoczonych zapalenie płuc w przebiegu grypy stwierdzono u 40% hospitalizowanych, w Australazji u 49% pacjentów w stanie krytycznie ciężkim rozpoznano wirusowe zapalenie płuc, u 20% – wtórne bakteryjne zapalenie płuc.⁷

Patogeneza

Pierwotne zapalenie płuc wywołane przez wirusa grypy oraz wtórne pogrypowe bakteryjne zapalenie płuc są odrębnymi patologiami, choć trudno je odróżnić klinicznie. Patogeneza pierwotnego grypowego zapalenia płuc w przebiegu zakażenia wirusem pH1N1 nie została dotychczas w pełni wyjaśniona, ale końcowy obraz tego procesu chorobowego w badaniach autopsyjnych jest oczywisty: rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych (DAD – diffuse alveolar damage) związane z krwawieniami i martwiczym zapaleniem oskrzelików.⁸ Nie wiadomo, w jaki sposób pH1N1 wywołuje rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych, prawdopodobnie jest to skutek cytopatycznego działania wirusa w połączeniu z nadmierną odpowiedzią zapalną.

Na związek zakażenia wirusem grypy z wtórnym bakteryjnym zapaleniem płuc jako pierwszy wskazał Laennec w 1803 r.⁹ Wirus grypy prawdopodobnie na kilka sposobów zwiększa podatność na zakażenie bakteryjne, m.in.:

• zaburza barierową rolę nabłonka pęcherzyków płucnych, co powoduje odsłonięcie miejsc wiązania bakteryjnych cząsteczek adhezyjnych
• zmniejsza wrażliwość (desensytyzacja) makrofagów płucnych na bakteryjne ligandy receptorów TLR (toll-like receptor)⁹
• zaburza homeostazę układu odpornościowego w mikrośrodowisku pęcherzyków płucnych.¹⁰

Objawy kliniczne i rozpoznanie

Podstawą klinicznego rozpoznania grypy pandemicznej jest:

• gorączka (>38°C)
• gorączka i objawy zakażenia grypopodobnego w wywiadzie (dwa lub więcej objawów spośród następujących: kaszel, ból gardła, nieżyt nosa, bóle kończyn lub stawów, ból głowy, wymioty lub biegunka)
• ciężka lub zagrażająca życiu choroba, której obraz kliniczny wskazuje na proces zakaźny.