Logika jest anatomią myślenia

John Locke

Koledzy z Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach opisują przypadek, w którym po wykonaniu prostego, wręcz podstawowego badania, jakim jest pomiar ciśnienia i tętna na obu kończynach górnych, można było ustalić wstępne rozpoznanie ukierunkowujące pacjentkę na właściwą ścieżkę terapeutyczną.

U pacjentki, której przypadek opisano, przy objawach sugerujących patologię układu krążenia (zawroty głowy, bóle w klatce piersiowej) przez wiele miesięcy badano ciśnienie tylko na jednej kończynie górnej. Zaprezentowany przypadek dobrze ilustruje, jak ważny był pomiar ciśnienia na obu kończynach górnych i jak groźne mogły być konsekwencje zaniechania takiego postępowania. Przestrzeganie zasady pomiaru ciśnienia tętniczego na tętnicach jednoimiennych może wręcz być kluczem do postawienia trafnej diagnozy, która może nawet uratować życie, jak w przypadku ciężarnej opisanej w cytowanej przez autorów pozycji piśmiennictwa, u której rozpoznano rozwarstwienie ściany aorty.

Owszem, nowoczesna diagnostyka obrazowa jest niebywale przydatna w ustalaniu właściwych rozpoznań. Często skrócenie ścieżki diagnostycznej poprzez zastosowanie badania metodą TK jako badania pierwszego rzutu jest właściwym postępowaniem. Niestety, wraz z rozwojem technologii obserwuje się coraz silniejsze uzależnianie decyzji od wyników wysokospecjalistycznych badań dodatkowych oraz częstsze wykorzystywanie badań obrazowych i kierowanie pacjentów do pracowni TK lub MR, nierzadko nawet przed zbadaniem chorego. Obserwujemy też wzrost liczby badań w pracowniach TK i MR przy jednoczesnym zatrważającym ograniczeniu, a często braku jakichkolwiek danych klinicznych dotyczących pacjenta, zgodnie ze sformułowaną już w połowie ubiegłego wieku przez wybitnego radiologa Johna L. McClenahana myślą: „Łatwiej jest zlecić badanie rentgenowskie, niż pomyśleć”.

W moim odczuciu, jeśli coraz częściej zaczniemy odpuszczać sobie rzetelne badania podmiotowe i przedmiotowe, to nawet wyśmienity diagnosta obrazowy dysponujący najlepszym sprzętem może nie być w stanie pomóc lekarzowi kierującemu w ustaleniu trafnego rozpoznania. Po prostu musimy wiedzieć, czego szukamy, aby zastosować odpowiednią technikę badania. Uzyskany obraz dopiero w połączeniu z obrazem klinicznym może być podstawą do wyciągnięcia właściwych wniosków i postawienia trafnej diagnozy.

d r n. med. Magdalena Zagrodzka

OPIS PRZYPADKU

73-letnia kobieta, rolniczka, zgłosiła się z występującymi od kilku miesięcy nietypowymi dla choroby wieńcowej dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej, zawrotami głowy i szumami usznymi po stronie prawej oraz zwiększoną męczliwością lewej kończyny górnej. Od lat pozostawała pod opieką poradni rodzinnej, gdzie leczono farmakologicznie zawroty głowy i hipercholesterolemię, nie stwierdzając innych chorób sercowo-naczyniowych. Pacjentka pytana o pomiary ciśnienia tętniczego podała, że wielokrotnie mierzone ciśnienie zawsze mieściło się w zakresie wartości prawidłowych.

W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę brak tętna na lewej tętnicy promieniowej, słabo wyczuwalne tętno na lewej tętnicy łokciowej oraz cichy szmer skurczowy w prawej okolicy podobojczykowej słyszalny na obszarze wielkości dłoni. Tętno na kończynach dolnych było dobrze wyczuwalne, symetryczne. Ciśnienie tętnicze zmierzone na lewym ramieniu wynosiło 110/70 mmHg, na prawym ramieniu 190/110 mmHg. W echokardiogramie poza granicznie przerośniętą przegrodą międzykomorową nie stwierdzono istotnej patologii. Wymiar aorty wstępującej, zastawki serca, przepływy w naczyniach odchodzących od łuku aorty oraz w aorcie zstępującej były prawidłowe (ryc. 1).

Rycina 1C. Badanie doplerowskie przepływu w początkowym odcinku lewej tętnicy podobojczykowej

1. Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne na podstawie badania przedmiotowego?

a. Rozwarstwienie aorty

b. Koarktacja aorty

c. Tętniak aorty piersiowej z rozwarstwieniem