Wprowadzenie

Bóle głowy wywołane czynnikami egzogennymi, tj. spowodowane spożyciem danej substancji lub inną ekspozycją na daną substancję, są najczęstszymi wtórnymi bólami głowy. Często sprawiają trudności diagnostyczne i terapeutyczne, chociaż rozpoznanie wydaje się bardzo proste, ponieważ dolegliwości bólowe ustępują lub znacznie się zmniejszają po całkowitym zaprzestaniu ekspozycji na daną substancję: lek przeciwbólowy, czynnik pokarmowy, używkę. Nieustąpienie dolegliwości bólowych po określonym czasie nakazuje weryfikację rozpoznania.

Ból głowy jest jedną z najczęstszych dolegliwości człowieka. Historia badań naukowych dotyczących bólów głowy jest bardzo krótka, ma nieco ponad 70 lat, i rozpoczęły ją badania prowadzone przez Harolda Wolffa i przedstawicieli jego nowojorskiej szkoły.¹ W 1988 r. International Headache Society (IHS) opracowało nowoczesną i powszechnie stosowaną klasyfikację bólu głowy (ICHD-I – International Classification of Headache Disorders-I),² w której uwzględniono ból głowy przypisywany spożyciu różnych substancji lub innego rodzaju ekspozycji na nie. W 2004 r. klasyfikację zmodyfikowano (ICHD-II)³ i rozszerzono rozdział dotyczący bólów głowy spowodowanych działaniem różnych substancji egzogennych lub ich odstawieniem. Rodzaje bólu głowy przypisywane ostremu (tj. związanemu z dużą dawką) spożyciu danej substancji lub narażeniu na daną substancję zostały sklasyfikowane w zależności od czynnika. Bóle głowy związane z użyciem różnych substancji egzogennych opisane są w rozdziale 8. jako „bóle głowy przypisywane danemu związkowi, substancji lub jej odstawieniu”. Te bóle głowy znane jako wtórne, czyli objawowe, mogą być również klasyfikowane jako ból głowy spowodowany wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym w przebiegu zmian metabolicznych, toksycznych lub hormonalnych. Takie rozpoznanie ma w klasyfikacji ICHD-II kod 7.1.2. Objawowe bóle głowy mogą być również klasyfikowane jako ból głowy w przebiegu aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (7.3.2) oraz jako ból głowy spowodowany natychmiastową odpowiedzią na czynnik egzogenny (10.3.6). Najistotniejsze przy rozpoznaniu wtórnego bólu głowy spowodowanego substancją egzogenną jest ustalenie związku przyczynowego pomiędzy powstałym bólem a ekspozycją na daną substancję. W procesie tworzenia klasyfikacji, aby ustalić, czy dana substancja rzeczywiście powoduje wystąpienie bólu głowy, przeprowadzano kontrolowane placebo badania kliniczne.^2,3 Pacjenci otrzymywali np. gorzką czekoladę i aspartam. W obu przypadkach ból głowy występował równie często, jak po placebo. Oznacza to, że w różnego typu bólach głowy bardzo ważny jest czynnik psychogenny. Ustąpienie bólu głowy po zaprzestaniu ekspozycji na substancję egzogenną lub po odczekaniu odpowiedniego okresu po spożyciu danej substancji jest objawem potwierdzającym rozpoznanie.

Ból głowy przypisywany narażeniu na substancję egzogenną

Zgodnie z definicją ból głowy spowodowany spożyciem danej substancji rozpoznaje się, jeśli po odstawieniu danej substancji ból całkowicie ustępuje lub znacznie się zmniejsza. Nieustąpienie dolegliwości bólowych po określonym czasie nakazuje weryfikację rozpoznania.

Kryteria diagnostyczne rozpoznania bólu głowy spowodowanego ekspozycją na daną substancję wg ICHD-II obejmują poniższe kryteria:

1. ból występuje w określonym czasie po ekspozycji na daną substancję

2. możliwe jest ustalenie minimalnej dawki wywołującej ból

3. ból wystąpił co najmniej trzykrotnie i co najmniej w 50% przypadków ekspozycji na daną substancję

4. ból znika po wyeliminowaniu substancji lub po upływie określonego czasu.

Uważa się, że jeżeli ból głowy pojawi się bezpośrednio po narażeniu na daną substancję, to jest bólem wtórnym, czyli objawowym. Pacjent z rozpoznanym pierwotnym bólem głowy, np. migreną, napięciowym lub klasterowym bólem głowy, po spożyciu danej substancji może doświadczyć napadu bólu typowego dla danego rozpoznania choroby samoistnej, wtedy substancja nie będzie przyczyną bólu, ale czynnikiem wyzwalającym samoistny ból głowy. Istnieje możliwość, że u pacjenta wystąpią dwa rodzaje bólu głowy: ból pierwotny, np. migrena, i ból wtórny, np. polekowy, przy czym cechy migreny mogą ulec zatarciu. W tej sytuacji możemy rozpoznać także migrenę transformowaną. Odstawienie substancji wywołującej ból głowy poprawia znacznie stan pacjenta i zmniejsza dolegliwości, ale pierwotny ból głowy (np. migrenowy), który jest podstawową chorobą, pozostaje ze swoimi charakterystycznymi dla tego rozpoznania objawami.

Migrena transformowana i ból głowy z nadużywania leków

Pacjenci chorujący na migrenę wykazują nadwrażliwość na różne bodźce zewnętrzne, np. na tyraminę zawartą w różnych produktach spożywczych. Napad migreny może zostać wyzwolony przez: alkohol, żywność, substancje konserwujące lub poprawiające smak żywności, leki, narkotyki. U osób długotrwale przyjmujących dane substancje nagłe ich odstawienie także może być przyczyną wyzwolenia bólu głowy o typie migrenowym. Przekształcenie w związku z częstym przyjmowaniem leków przeciwbólowych migreny przebiegającej napadowo w migrenę występującą prawie codziennie jest problemem znanym i wiąże się z wieloma trudnościami diagnostycznymi i terapeutycznymi. Mathew i wsp.⁴ badali to zagadnienie w latach 1982-1987 i uznali przypadki przekształcenia migreny epizodycznej w ból codzienny za migrenę transformowaną (transformed migraine). Obraz kliniczny migreny transformowanej jest dosyć charakterystyczny, ale jej rozpoznanie wymaga odniesienia się do wywiadu chorobowego pacjenta.⁵ Badani podają, że od wielu lat miewali napady migrenowe, początkowo nieliczne, które zwalczali głównie lekami przeciwbólowymi dostępnymi bez recepty, rzadziej ergotaminą lub tryptanami. Częstość napadów zwiększała się i w związku z tym dochodziło do nadużywania leków przeciwbólowych. Nazwy tej nie uznała Komisja Klasyfikacyjna IHS. W klasyfikacji ICHD-II termin „migrena transformowana” zastąpiono terminem „migrena przewlekła” (chronic migraine). Przypadki związane z nadużyciem leków zaliczono do innej kategorii – wtórnych bólów głowy. Komisja Klasyfikacyjna IHS brała pod uwagę trzy terminy określające taki rodzaj bólu głowy: „migrena przewlekła”, „codzienny ból głowy” i termin „migrena transformowana”.⁶ Termin „migrena transformowana” jest jednak nadal używany, a według badań Bigala i wsp.⁷ migrena przewlekła zgodnie z definicją IHS może stanowić stadium wstępne migreny transformowanej. W rozwoju bólu głowy związanego z nadużywaniem leków najważniejszą rolę odgrywają dostępne bez recepty leki przeciwbólowe. Jest to czynnik kluczowy w transformacji z formy napadowej w postać przewlekłą, ale prawdopodobnie ma tu znaczenie także predyspozycja genetyczna.⁸ W badaniu przeprowadzonym w Poradni Przyklinicznej Kliniki Neurologii WUM⁹ poziom nadużywania leków przeciwbólowych był znacząco wyższy niż przyjmuje się powszechnie, i zbliżony do podawanego przez innych autorów. Nadużywanie leków przeciwbólowych jest poważnym problemem terapeutycznym u pacjentów z przewlekłym codziennym bólem głowy. W okresie do 3 miesięcy po odstawieniu leków przeciwbólowych ból głowy ustępuje lub jego nasilenie znacznie się zmniejsza. Często natychmiast po zaprzestaniu stosowania leku przeciwbólowego rozpoczyna się zapobiegawcze leczenie farmakologiczne; największą skuteczność wykazują trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i są one obecnie najczęściej stosowane. Nadużywanie leków wpływa negatywnie na zdrowie psychiczne pacjentów, co często jest pomijanym tematem.⁹ Należy podkreślić, że u pacjentów leczonych z powodu przewlekłego nadużywania analgetyków stwierdzono istotnie częstsze występowanie zaburzeń depresyjnych, lęku napadowego, fobii społecznej i nadużywania innych substancji.^7,10 Diener i wsp.¹¹ stwierdzili, że problem nadużywania leków przeciwbólowych stosowanych do przerwania napadu migreny dotyczy 4% populacji europejskiej, północnoamerykańskiej i azjatyckiej, a ból głowy z nadużywania leków występuje u 15% populacji ogólnej.

W ICHD-II zawarte są kryteria rozpoznania dla bólu głowy po stosowaniu leków takich jak ergotamina, tryptany, nieopioidowe leki przeciwbólowe czy opioidy.

Ból głowy wiążący się ze spożyciem ergotaminy powstaje, gdy pacjent przyjmuje ten lek w dawce co najmniej 2 mg/24 h doustnie lub 1mg/24 h doodbytniczo. Ból ma charakter rozlany, pulsujący, bez napadów i bez objawów migreny. Ból spowodowany przyjmowaniem nieopioidowych leków przeciwbólowych ma podobny charakter i powstaje np. przy stosowaniu kwasu acetylosalicylowego w dawce >50 g miesięcznie lub preparatów złożonych zawierających nieopioidowe leki przeciwbólowe i barbiturany w ilości większej niż 100 tabletek miesięcznie. Zgodnie z definicją ból z nadużywania leków powstaje po 3 miesiącach stosowania leków. Aby go rozpoznać, muszą zostać spełnione kryteria diagnostyczne ICHD-II:

1. ból występuje po co najmniej 3 miesiącach prawie codziennego przyjmowania leku (10-15 dni w miesiącu w zależności od stosowanego leku)

2. ból występuje ≥15 dni w miesiącu

3. ból ustępuje w ciągu 3 miesięcy po odstawieniu danego leku (i jest to potwierdzenie lub ostateczne ustalenie rozpoznania).