Wprowadzenie

Chorobie nowotworowej, a zwłaszcza jej terminalnej fazie, towarzyszy wiele niekorzystnych objawów somatycznych oraz problemów socjalnych, psychicznych i duchowych. Naprzeciw nim wychodzi dynamicznie rozwijająca się medycyna paliatywna. Jej priorytetem jest zapewnienie pacjentowi i jego bliskim optymalnej jakości życia.

Medycyna paliatywna afirmuje życie i jego jakość, a śmierć traktuje jako zjawisko nieuchronne. Przeciwstawia się eutanazji, ale też i uporczywej terapii. Cele te realizuje poprzez zwalczanie niekorzystnych objawów somatycznych znacząco wpływających na jakość życia chorego. Ból, duszność, wyniszczenie i inne objawy towarzyszące terminalnej fazie choroby nowotworowej stanowią nadal wielkie wyzwanie, mimo ogromnego postępu medycyny i farmakologii. Zwalczanie dolegliwości somatycznych nie może jednak przesłonić problemów psychicznych, duchowych i socjalnych pacjenta. Wpływają one także na stan fizyczny chorego i pogarszają znacząco jakość jego życia. Holistyczny charakter opieki wymaga zgodnej współpracy wielu specjalistów. W centrum uwagi powinien jednak pozostawać pacjent, który nie może stać się biernym odbiorcą działań opiekunów, ale powinien być aktywnym członkiem zespołu.

Definicja opieki paliatywnej

Opieka paliatywna według definicji WHO to całościowe postępowanie mające na celu poprawę jakości życia chorych i ich rodzin, zmagających się z postępującą, zagrażającą życiu, nieuleczalną chorobą. Polega ono na zapobieganiu cierpieniu i niesieniu ulgi poprzez wczesną identyfikację i kompleksową ocenę bólu, oraz leczenie uwzględniające uśmierzenie bólu i eliminację innych czynników somatycznych, pomoc w rozwiązywaniu problemów psychologicznych, socjalnych i duchowych oraz wsparcie dla rodziny chorego w czasie żałoby.¹

Ważną częścią opieki paliatywnej u pacjentów z chorobą nowotworową jest opieka terminalna. Dotyczy postępowania w czasie, kiedy wyczerpały się możliwości leczenia przyczynowego i kiedy wiadomo, że stan pacjenta będzie się stale pogarszał. Według definicji WHO z 2002 r. zaleca się jednak obejmowanie opieką paliatywną pacjentów już na wcześniejszych etapach.

W terminalnej fazie choroby nowotworowej pacjent wymaga częstej i wszechstronnej pomocy. Opieka paliatywna to nie tylko fachowa pomoc lekarska i pielęgnacja, ale także usiłowanie zrozumienia tego, co chory przeżywa i czuje. To zwykłe bycie przy nim, pomoc w najzwyklejszych sprawach, spełnianie czasami nieoczekiwanych próśb. To trudne rozmowy o życiu, śmierci i o tym ,,co będzie potem”. Ważnym elementem w opiece paliatywnej jest pomoc rodzinie chorego zarówno w czasie trwania choroby, jak i po jego śmierci. Z uwagi na różnorodne potrzeby pacjentów i ich rodzin w okresie terminalnym opiekę nad chorym i jego bliskimi sprawuje zespół specjalistów, w skład którego wchodzą: lekarz, pielęgniarka, psycholog, duchowny, pracownik socjalny, rehabilitant, dietetyk i wolontariusze.

W Polsce pacjenci mogą korzystać z pomocy stacjonarnej opieki paliatywnej (hospicja stacjonarne i oddziały medycyny paliatywnej), domowej opieki paliatywnej (hospicja domowe), poradni medycyny paliatywnej, ośrodków pomocy dziennej, szpitalnych zespołów wsparcia konsultujących pacjentów przebywających na oddziałach szpitalnych innych niż paliatywne.²

Rola leczenia objawowego

W zaawansowanej fazie choroby nowotworowej głównym celem leczenia jest uzyskanie możliwe najlepszej jakości życia pacjentów. Niezbędnym elementem jest zwalczanie rosnącej liczby dokuczliwych objawów somatycznych towarzyszących terminalnej fazie choroby nowotworowej, takich jak ból, utrata łaknienia, duszność, nudności, wymioty, zaparcia, znużenie, depresja i wiele innych. Gwarancją sukcesu leczenia objawowego jest wnikliwa analiza przyczyn i patomechanizmów istniejących objawów, która pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia.

Leczenie bólu

W terminalnej fazie choroby nowotworowej ból odczuwa około 70-80% pacjentów. Podstawowym problemem w leczeniu jest ustalenie jego przyczyn i patomechanizmów.

Ból w chorobie nowotworowej może być związany z:

• procesem nowotworowym
• leczeniem nowotworu
• wyniszczeniem
• chorobami współistniejącymi.

W ocenie patomechanizmów istotnym elementem jest odróżnienie bólu receptorowego od bólu neuropatycznego. Ból receptorowy powstaje wskutek drażnienia zakończeń nerwowych (nocyceptorów), ból neuropatyczny natomiast wskutek uszkodzenia lub dysfunkcji układu nerwowego. Często jednak u tego samego chorego mogą współistnieć oba rodzaje bólu.

W czasie każdej wizyty należy zapytać pacjenta o dolegliwości bólowe, prosząc o opisanie lokalizacji, promieniowania bólu, czynników wywołujących ból, charakteru bólu, nasilenia, skuteczności dotychczas stosowanego leczenia, objawów niepożądanych związanych z dotychczasowym leczeniem, schorzeń współistniejących i ich leczenia, rodzajów wykonanych zabiegów chirurgicznych oraz radioterapii i chemioterapii, a także ich przebiegu.

Dokładny wywiad uzupełnia badanie przedmiotowe. W przypadku podejrzenia bólu o charakterze neuropatycznym duże znaczenie odgrywa ocena zaburzeń czucia i zakresu motoryki. Czasami niezbędne jest wykonanie badań dodatkowych, głównie w celu lokalizacji zmian będących przyczyną bólu.³

Natężenie bólu ocenia się według dostępnych skal. Najczęściej stosuje się:

• skalę punktową (NRS – numeric rating skale), wg której pacjent ocenia stopień nasilenia bólu w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza ,,brak bólu”, a 10 ,,najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić”
• wizualną skalę analogową (VAS – visual analogue scale), gdzie pacjent ocenia stopień nasilenia bólu na linii o długości 100 mm, gdzie 0 oznacza „brak bólu”, a 100 – ,,najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić”.