Dostęp Otwarty

Sympozjum: medycyna tropikalna

Zasady postępowania w przypadku malarii u osób dorosłych

Karolina-Anthoula Akinosoglou, clinical research scientist Geoffrey Pasvol, consultant in infection and tropical medicine

Department of Infection and Tropical Medicine, Imperial College London, Lister Unit, Northwick Park Hospital, Harrow, Wielka Brytania

The management of malaria in adults

Clinical Medicine 2011;11(5):497-501

Tłum. lek. Emilia Sopolińska

Adres do korespondencji: Professor G. Pasvol, Department Of Infection and Tropical Medicine, Imperial College London, Lister Unit, Northwick Park Hospital, Harrow, Middlesex HA1 3UJ, UK. E-mail: g.pasvol@imperial.ac.uk

Malaria jest jedną z najczęściej występujących chorób zakaźnych wśród osób podróżujących.1 Biorąc pod uwagę globalną skalę rozpowszechnienia tej choroby, liczba jej przypadków wśród podróżujących stanowi jednak niewielki odsetek. W dzisiejszych czasach częstych podróży międzynarodowych lekarze powinni być świadomi, w jakich sytuacjach podejrzewać i jak rozpoznawać malarię. W każdym przypadku mogą również zasięgać porady u specjalisty.

Epidemiologia

Obecnie znanych jest 5 gatunków zarodźca malarii (Plasmodium spp.), wywołujących tę chorobę u ludzi, które różnią się występowaniem geograficznym:

  • Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty): najczęstszy w Afryce Subsaharyjskiej i Melanezji (Papua Nowa Gwinea i Wyspy Salomona)
  • P. vivax (zarodziec ruchliwy): głównie Ameryka Środkowa i Południowa, Afryka Północna, Środkowy Wschód i subkontynent indyjski
  • P. ovale (zarodziec owalny): prawie wyłącznie w Afryce Zachodniej
  • P. malariae (zarodziec pasmowaty): głównie w Afryce
  • P. knowlesi (zarodziec małpi): Borneo i inne części Azji Południowo-Wschodniej.2

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne malarii wywoływane są przez bezpłciowe formy zarodźców, które niszczą krwinki czerwone, lokalizują się w głównych narządach, powodują zaburzenia mikrokrążenia i uwalniają toksyny, prowadząc do klasycznych objawów choroby w postaci napadu malarii z gorączką i dreszczami.3 Czas wylęgania różni się w zależności od gatunku pierwotniaka i może trwać tylko 7 dni, a w wyjątkowych przypadkach nawet do 20 lat. Większość (>90%) zakażeń wywołanych przez P. falciparum u osób podróżujących ujawnia się w ciągu 6 tygodni po powrocie z zagranicy. Potwierdzenie przez pacjenta w wywiadzie, że przestrzegał zaleceń dotyczących chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej nie pozwala na wykluczenie tej choroby.

Po objawach prodromalnych w postaci zmęczenia i dolegliwości bólowych następuje gwałtowny początek choroby, charakteryzujący się wystąpieniem dreszczy, czyli tzw. faza zimna (cold phase), następnie pojawia się wysoka gorączka, czyli tzw. faza gorąca (hot phase), a faza ustępowania objawów wiąże się z wystąpieniem zlewnych potów (sweating phase). W przypadku P. knowlesi taki cykl powtarza się co 24 h; w zakażeniu P. falciparum cykliczność napadów gorączkowych jest mniej przewidywalna, gorączka może utrzymywać się przez cały czas w związku z asynchronicznym cyklem rozwojowym zarodźców. Do nieswoistych objawów malarii należą: ból głowy, kaszel, bóle mięśni (objawy grypopodobne), biegunka i żółtaczka o niewielkim nasileniu. U pacjentów z łagodną postacią malarii często występuje tylko gorączka i tachykardia.

Kluczowe zagadnienia

  • Rozpoznanie malarii należy uwzględniać u wszystkich pacjentów gorączkujących lub z gorączką w wywiadzie, którzy podróżowali do krajów endemicznego występowania tej choroby.
  • Największym wyzwaniem w przypadku malarii jest szybkie rozpoznanie, włączenie odpowiedniego swoistego leczenia przeciwmalarycznego i postępowania objawowego.
  • Lekarze powinni być świadomi różnic w leczeniu i rokowaniu w malarii wywołanej P. falciparum (choroba zagrażająca życiu) w porównaniu do malarii wywołanej przez pozostałe gatunki z rodzaju Plasmodium.
  • Rozpoznanie ciężkich powikłań malarii (najlepiej jak najszybsze) wymaga intensyfikacji opieki nad pacjentem i skierowania go niezwłocznie na oddział specjalistyczny.
  • Artezunat, rozpuszczalna w wodzie pochodna artemisininu, jeden z nowych preparatów przeciwmalarycznych, jest obecnie lekiem z wyboru w ciężkiej malarii o etiologii P. falciparum, stosowanym zamiast chininy.

Malaria o ciężkim przebiegu

Definicje objawów klinicznych ciężkiej malarii (powikłań) są bardziej przydatne w standaryzacji badań klinicznych niż w codziennej praktyce i zawsze należy podchodzić do pacjenta indywidualnie (tab. 1).4

Tabela 1. Objawy kliniczne malarii wywołanej przez P. falciparum o ciężkim przebiegu4*

Objaw

Omówienie

Postać mózgowa malarii

Śpiączka z punktacją (GCS <11/15) z parazytemią P. falciparum we krwi obwodowej, po wykluczeniu innych przyczyn encefalopatii

Niewydolność oddechowa

Obrzęk płuc lub ARDS

Hipoglikemia

Stężenie glukozy we krwi <2,2 mmol/l (40 mg/dl)

Wstrząs kardiogenny

Ciśnienie skurczowe <70 mmHg lub różnica między temperaturą głęboką a temperaturą powierzchni ciała >10°C

Krwawienie

Samoistne krwawienie lub wyniki badań laboratoryjnych wskazujące na DIC

Zajęcie nerek i hemoglobinuria (blackwater fever)

Diureza <400 ml/24 h (lub <12 ml/kg u dzieci) i stężenie kreatyniny w surowicy >265 mmol/l (>3,0 mg/dl)

Ciemny, prawie czarny mocz

Ciężka niedokrwistość

Niedokrwistość normocytarna z Hb <5 g/dl (HCT <15%) przy współistniejącej parazytemii >10 000/μl

Zaburzenia świadomości różnego stopnia, wyczerpanie (niezdolność do samodzielnego siedzenia i picia), żółtaczka, uporczywe wymioty, parazytemia ≥2%

Osoby z takimi objawami, poprzednio nie narażone na kontakt z malarią, powinny być traktowane jako przypadki ciężkie (czyli powinny otrzymywać leki przeciwmalaryczne drogą parenteralną)


W przypadku zaburzeń świadomości o jakimkolwiek nasileniu, wyczerpania, żółtaczki, objawów upośledzenia funkcji nerek, nawracających wymiotów lub parazytemii ≥2%, szczególnie u osób podatnych (nieuodpornionych) i kobiet w ciąży, należy wdrożyć leczenie parenteralne.5 W badaniu prowadzonym przez autorów artykułu, dotyczącym malarii wywołanej przez P. falciparum, tego stopnia parazytemia 12-krotnie zwiększała ryzyko ciężkiego przebiegu choroby.6 W dużym badaniu, obejmującym 400 przypadków ciężkiej malarii, starszy wiek, bardziej nasilona parazytemia i niższa punktacja w skali Glasgow (GCS – Glasgow Coma Score) wiązały się ze zwiększoną śmiertelnością.7

Powikłania ciężkiej malarii
Malaria mózgowa (cerebral malaria)

U pacjenta z tą postacią choroby początkowa senność może w ciągu kilku dni lub nagle w ciągu 1-2 h ewoluować do śpiączki, której częstym zwiastunem są drgawki. U większości pacjentów nie stwierdza się ogniskowych objawów neurologicznych, ale czasami mogą występować porażenia nerwów czaszkowych, monoplegia lub hemiplegia, wyprostne ułożenie kończyn, sztywność odmóżdżeniowa lub z odkorowania, niesprzężone ruchy gałek ocznych, zgrzytanie zębami (bruksizm) oraz czkawka. Przyczyną śpiączki mogą być bezpośrednio zaburzenia neurologiczne, stan padaczkowy, ciężka kwasica lub hipoglikemia, a każdy z tych stanów wymaga innego rodzaju postępowania.

Niewydolność oddechowa

W przypadku niewydolności oddechowej stwierdza się szybki, ciężki oddech, czasami nieprawidłowy rytm oddychania,8 wynikający z ostrego zakażenia, mechanizmów kompensacyjnych w ciężkiej kwasicy metabolicznej, dużego stopnia niedokrwistości lub obrzęku płuc. Z kolei obrzęk płuc, będący efektem hipoalbuminemii, nadmiernej podaży płynów lub bezpośredniego uszkodzenia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, prowadzi do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome). Znów należy podkreślić, że każdy z powyższych stanów wymaga odmiennego sposobu leczenia.

Kwasica

Stwierdzenie kwasicy z BE ≤12 mmol/l lub pH <7,3 bądź stężeniem mleczanów w surowicy >6 mmol/l wiąże się ze złym rokowaniem. Zaburzenia te są wynikiem upośledzonej perfuzji tkanek, wytwarzania mleczanów przez pasożyty i glikolizy beztlenowej, zmniejszonego klirensu wątrobowego mleczanów, upośledzonej czynności nerek lub podaży kwasów (np. salicylanów).

Hipoglikemia

Zaburzenia świadomości u pacjenta utrudniają rozpoznanie hipoglikemii. Należy ją podejrzewać szczególnie podczas leczenia chininą, zwłaszcza w przypadku kobiet ciężarnych.9 Hipoglikemia ma podłoże wieloczynnikowe, a jedną z istotnych przyczyn jest hiperinsulinemia spowodowana stosowaniem chininy.