Malaria jest jedną z najczęściej występujących chorób zakaźnych wśród osób podróżujących.¹ Biorąc pod uwagę globalną skalę rozpowszechnienia tej choroby, liczba jej przypadków wśród podróżujących stanowi jednak niewielki odsetek. W dzisiejszych czasach częstych podróży międzynarodowych lekarze powinni być świadomi, w jakich sytuacjach podejrzewać i jak rozpoznawać malarię. W każdym przypadku mogą również zasięgać porady u specjalisty.

Epidemiologia

Obecnie znanych jest 5 gatunków zarodźca malarii (Plasmodium spp.), wywołujących tę chorobę u ludzi, które różnią się występowaniem geograficznym:

• Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty): najczęstszy w Afryce Subsaharyjskiej i Melanezji (Papua Nowa Gwinea i Wyspy Salomona)
• P. vivax (zarodziec ruchliwy): głównie Ameryka Środkowa i Południowa, Afryka Północna, Środkowy Wschód i subkontynent indyjski
• P. ovale (zarodziec owalny): prawie wyłącznie w Afryce Zachodniej
• P. malariae (zarodziec pasmowaty): głównie w Afryce
• P. knowlesi (zarodziec małpi): Borneo i inne części Azji Południowo-Wschodniej.²

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne malarii wywoływane są przez bezpłciowe formy zarodźców, które niszczą krwinki czerwone, lokalizują się w głównych narządach, powodują zaburzenia mikrokrążenia i uwalniają toksyny, prowadząc do klasycznych objawów choroby w postaci napadu malarii z gorączką i dreszczami.³ Czas wylęgania różni się w zależności od gatunku pierwotniaka i może trwać tylko 7 dni, a w wyjątkowych przypadkach nawet do 20 lat. Większość (>90%) zakażeń wywołanych przez P. falciparum u osób podróżujących ujawnia się w ciągu 6 tygodni po powrocie z zagranicy. Potwierdzenie przez pacjenta w wywiadzie, że przestrzegał zaleceń dotyczących chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej nie pozwala na wykluczenie tej choroby.

Po objawach prodromalnych w postaci zmęczenia i dolegliwości bólowych następuje gwałtowny początek choroby, charakteryzujący się wystąpieniem dreszczy, czyli tzw. faza zimna (cold phase), następnie pojawia się wysoka gorączka, czyli tzw. faza gorąca (hot phase), a faza ustępowania objawów wiąże się z wystąpieniem zlewnych potów (sweating phase). W przypadku P. knowlesi taki cykl powtarza się co 24 h; w zakażeniu P. falciparum cykliczność napadów gorączkowych jest mniej przewidywalna, gorączka może utrzymywać się przez cały czas w związku z asynchronicznym cyklem rozwojowym zarodźców. Do nieswoistych objawów malarii należą: ból głowy, kaszel, bóle mięśni (objawy grypopodobne), biegunka i żółtaczka o niewielkim nasileniu. U pacjentów z łagodną postacią malarii często występuje tylko gorączka i tachykardia.

Malaria o ciężkim przebiegu

Definicje objawów klinicznych ciężkiej malarii (powikłań) są bardziej przydatne w standaryzacji badań klinicznych niż w codziennej praktyce i zawsze należy podchodzić do pacjenta indywidualnie (tab. 1).⁴

W przypadku zaburzeń świadomości o jakimkolwiek nasileniu, wyczerpania, żółtaczki, objawów upośledzenia funkcji nerek, nawracających wymiotów lub parazytemii ≥2%, szczególnie u osób podatnych (nieuodpornionych) i kobiet w ciąży, należy wdrożyć leczenie parenteralne.⁵ W badaniu prowadzonym przez autorów artykułu, dotyczącym malarii wywołanej przez P. falciparum, tego stopnia parazytemia 12-krotnie zwiększała ryzyko ciężkiego przebiegu choroby.⁶ W dużym badaniu, obejmującym 400 przypadków ciężkiej malarii, starszy wiek, bardziej nasilona parazytemia i niższa punktacja w skali Glasgow (GCS – Glasgow Coma Score) wiązały się ze zwiększoną śmiertelnością.⁷

Powikłania ciężkiej malarii
Malaria mózgowa (cerebral malaria)

U pacjenta z tą postacią choroby początkowa senność może w ciągu kilku dni lub nagle w ciągu 1-2 h ewoluować do śpiączki, której częstym zwiastunem są drgawki. U większości pacjentów nie stwierdza się ogniskowych objawów neurologicznych, ale czasami mogą występować porażenia nerwów czaszkowych, monoplegia lub hemiplegia, wyprostne ułożenie kończyn, sztywność odmóżdżeniowa lub z odkorowania, niesprzężone ruchy gałek ocznych, zgrzytanie zębami (bruksizm) oraz czkawka. Przyczyną śpiączki mogą być bezpośrednio zaburzenia neurologiczne, stan padaczkowy, ciężka kwasica lub hipoglikemia, a każdy z tych stanów wymaga innego rodzaju postępowania.

Niewydolność oddechowa

W przypadku niewydolności oddechowej stwierdza się szybki, ciężki oddech, czasami nieprawidłowy rytm oddychania,⁸ wynikający z ostrego zakażenia, mechanizmów kompensacyjnych w ciężkiej kwasicy metabolicznej, dużego stopnia niedokrwistości lub obrzęku płuc. Z kolei obrzęk płuc, będący efektem hipoalbuminemii, nadmiernej podaży płynów lub bezpośredniego uszkodzenia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, prowadzi do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome). Znów należy podkreślić, że każdy z powyższych stanów wymaga odmiennego sposobu leczenia.

Kwasica

Stwierdzenie kwasicy z BE ≤12 mmol/l lub pH <7,3 bądź stężeniem mleczanów w surowicy >6 mmol/l wiąże się ze złym rokowaniem. Zaburzenia te są wynikiem upośledzonej perfuzji tkanek, wytwarzania mleczanów przez pasożyty i glikolizy beztlenowej, zmniejszonego klirensu wątrobowego mleczanów, upośledzonej czynności nerek lub podaży kwasów (np. salicylanów).

Hipoglikemia

Zaburzenia świadomości u pacjenta utrudniają rozpoznanie hipoglikemii. Należy ją podejrzewać szczególnie podczas leczenia chininą, zwłaszcza w przypadku kobiet ciężarnych.⁹ Hipoglikemia ma podłoże wieloczynnikowe, a jedną z istotnych przyczyn jest hiperinsulinemia spowodowana stosowaniem chininy.