Dostęp Otwarty

Kardiologia

Aktualna klasyfikacja migotania przedsionków i leczenie różnych jego postaci

dr hab. med. Beata Średniawa, prof. dr hab. med. Zbigniew Kalarus

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Beata Średniawa, Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM Śląskie Centrum Chorób Serca, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 41-800 Zabrze. Tel. (32) 271 34 14; faks (32) 271 76 92, e-mail: bms@pro.onet.pl

Wprowadzenie

Migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) jest najczęstszą utrwaloną arytmią. Częstość jej występowania podwoiła się w ciągu ostatnich 50 lat na skutek starzenia się populacji. Zaburzenie to wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych w postaci zgonów, udarów mózgu, incydentów zatorowości obwodowej, niewydolności serca oraz hospitalizacji. Na podstawie objawów i czasu trwania wyróżnia się pięć typów migotania przedsionków. Podstawowe cele leczenia tej arytmii to: zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym, złagodzenie objawów, optymalne leczenie współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, kontrola częstości akcji komór i wyrównanie zaburzeń rytmu serca.

Epidemiologia

Migotanie przedsionków występuje u 1-2% populacji ogólnej. Szacuje się, że cierpi na nie 6 mln osób w Europie i ponad 6 mln w USA. Taka skala rozpowszechnienia sprawia, że mówi się już o epidemii, a wręcz o pandemii.1,2 Częstość tej arytmii wzrasta wraz z wiekiem (od <1% wśród osób w wieku 40-45 lat do >10% wśród osób >80. r.ż.). Pacjenci >80. r.ż. stanowią 36% populacji osób z tą arytmią.1,3 Migotanie przedsionków może być bezobjawowe i jest wykrywane przypadkowo aż u 30% pacjentów podczas wykonywania standardowego lub ciągłego zapisu EKG.1,2 Chorują częściej mężczyźni niż kobiety, a czynnikami sprzyjającymi, oprócz wieku i płci męskiej, są: nadciśnienie tętnicze, czynniki metaboliczne, takie jak cukrzyca i nadczynność tarczycy, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, wady zastawkowe serca, otyłość, zespół bezdechu sennego i stosowanie używek.1,3 Nowe badania wskazują na znaczenie czynników genetycznych, zapalnych, podwyższonego stężenia przedsionkowego peptydu natriuretycznego i stopnia zwłóknienia lewego przedsionka.4

Następstwa migotania przedsionków

Migotanie przedsionków zwiększa śmiertelność (2-krotnie), zwłaszcza z przyczyn sercowo-naczyniowych,1,2 oraz ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu (5-krotnie).5 Jest przyczyną 1/3 wszystkich hospitalizacji związanych z zaburzeniami rytmu serca,3 pogarsza jakość życia i powoduje zaburzenia poznawcze.1,3 Pogarsza funkcję lewej komory serca, przyczyniając się do rozwoju niewydolności serca. Migotanie przedsionków i niewydolność serca mogą współistnieć na zasadzie błędnego koła, zwiększając ryzyko zgonu.6 Migotanie przedsionków z dużą częstością akcji komór u osoby bez organicznej choroby serca może być przyczyną kardiomiopatii tachyarytmicznej.

Klasyfikacja migotania przedsionków

Zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w wytycznych European Society of Cardiology opublikowanych w 2010 r.7 ze względu na objawy oraz czas trwania wyróżnia się pięć typów migotania przedsionków:

1. Rozpoznane po raz pierwszy – u każdego pacjenta, który zgłasza się z nierozpoznanym wcześniej migotaniem przedsionków, niezależnie od czasu jego trwania oraz obecności i nasilenia objawów.

2. Napadowe – ma charakter samoograniczający, ustępuje zazwyczaj w ciągu 48 godzin. Napad może trwać do 7 dni, ale po 48 godzinach samoistny powrót rytmu zatokowego jest mało prawdopodobny i należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe.

3. Przetrwałe – epizod arytmii trwa dłużej niż 7 dni lub wymaga przerwania za pomocą kardiowersji – farmakologicznej lub elektrycznej.

4. Przetrwałe długotrwające – trwa co najmniej 1 rok do momentu podjęcia decyzji o wdrożeniu strategii mającej na celu przywrócenie rytmu zatokowego.

5. Utrwalone – rozpoznaje się w przypadku, gdy obecność arytmii jest akceptowana przez pacjenta oraz lekarza i nie przeprowadza się interwencji mających na celu przywrócenie rytmu zatokowego. W przypadku przyjęcia leczenia mającego przywrócić rytm zatokowy arytmię określa się mianem „przetrwałego długotrwającego migotania przedsionków”.

Migotanie przedsionków jest chorobą przewlekle postępującą. Opisane jego typy odzwierciedlają postęp choroby od nierozpoznawalnych epizodów do pierwszego rozpoznania oraz od rzadko występujących napadów do długotrwających przetrwałych epizodów i utrwalonej arytmii. Wzajemne powiązania pomiędzy poszczególnymi typami migotania przedsionków, opracowane na podstawie wytycznych,7 przedstawiono na rycinie.

Small 16919

Rycina. Różne typy migotania przedsionków (AF – atrial fibrillation) i wzajemne relacje między nimi

Należy zwrócić uwagę, że migotanie przedsionków rozpoznane po raz pierwszy może być zarówno pierwszym z powtarzających się napadów, jak i od razu postacią utrwaloną.7

Bezobjawowe, tzw. nieme migotanie przedsionków, może przebiegać w postaci powikłań arytmii: udarów niedokrwiennych lub kardiomiopatii tachyarytmicznej, lub może zostać rozpoznane przypadkowo w EKG. Może ono występować w każdej postaci migotania przedsionków.

Migotanie przedsionków u osób <60. r.ż. z nieobciążającym wywiadem i bez cech choroby serca w badaniu echokardiograficznym określa się mianem izolowanego.