Szacuje się, że na całym świecie co roku dochodzi do 1,5-2 mln zachorowań na leiszmaniozę trzewną lub skórną, a 70 tys. osób umiera z jej powodu.¹ Świdrowce z rodzaju Leishmania wnikają do organizmu człowieka po ukąszeniu muchówki (moskita) z rodzaju Phlebotomus. W Wielkiej Brytanii z leiszmaniozą można się spotkać rzadko, dlatego doświadczenie większości lekarzy brytyjskich w rozpoznawaniu i leczeniu tej choroby jest niewielkie. W 2005 r. w Anglii, Walii i Irlandii Północnej opisano zaledwie 58 przypadków tej choroby.² Autorki przedstawiają dwa główne typy kliniczne leiszmaniozy, skupiając się na obrazie klinicznym, z jakim mają do czynienia lekarze w Wielkiej Brytanii.

Leiszmanioza trzewna

Leiszmanioza trzewna (VL – visceral leishmaniasis) najczęściej występuje w Indiach i w Sudanie (ryc. 1), ale wielu Brytyjczyków przywleka leiszmaniozę z krajów basenu Morza Śródziemnego, czasem nawet po krótkotrwałej ekspozycji w trakcie wyjazdu wakacyjnego.

Rycina 1. Rozmieszczenie geograficzne leiszmaniozy trzewnej na świecie. Opublikowano za zgodą WHO.¹

Okres inkubacji, od ukąszenia przez muchówkę do ujawnienia się choroby, trwa zwykle kilka miesięcy, a czasem nawet dłużej.

Obraz kliniczny

U chorych na leiszmaniozę trzewną występuje przewlekła gorączka, splenomegalia i pancytopenia (ramka 1). Zwykle obserwuje się utratę masy ciała, a niekiedy również następstwa pancytopenii (krwawienie, głęboką niedokrwistość i współistniejące zakażenie). Podczas badania przedmiotowego stwierdza się powiększenie wątroby i węzłów chłonnych. Inne nieprawidłowości to hipoalbuminemia i hipergammaglobulinemia poliklonalna (może być przyczyną fałszywie dodatnich wyników oznaczenia autoprzeciwciał).

Rozpoznawanie

Rozpoznanie leiszmaniozy trzewnej ustala się na podstawie wykrycia pasożytów w preparacie pod mikroskopem lub w hodowli. Najlepiej badać materiał uzyskany z biopsji szpiku kostnego, choć w ośrodkach specjalistycznych ocenia się materiał pobrany drogą biopsji aspiracyjnej śledziony, ponieważ dostarcza on dodatkowych informacji o stopniu infestacji. Przeprowadzenie biopsji śledziony wymaga doświadczenia z uwagi na ryzyko wystąpienia krwawienia. W specjalistycznych laboratoriach parazytologicznych można również przeprowadzić badanie materiału pochodzącego od chorego metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) w celu wykrycia DNA pierwotniaka. Dostępne są także dwa testy serologiczne pozwalające na wykrycie przeciwciał przeciw Leishmania spp.:

• test bezpośredniej aglutynacji (DAT – direct agglutination test): jest to półilościowy test aglutynacyjny, do którego wykorzystuje się zabite pierwotniaki z rodzaju Leishmania (antygeny) i krew albo surowicę badanego pacjenta w coraz większych rozcieńczeniach (czułość 92,7-96,4%)
• test paskowy RK39: test jakościowy z użyciem rekombinowanego antygenu występującego u pierwotniaka z rodzaju Leishmania, do którego wykorzystuje się krew pacjenta (czułość 87,7-97,1%).³

Interpretacja wyników tych testów wymaga doświadczenia. Wyniki są dodatnie mimo zastosowania właściwego leczenia w leiszmaniozie trzewnej, nie można ich zatem wykorzystywać do oceny wyników leczenia pierwotnej choroby ani nawrotu. Na obszarach endemicznych swoistość testów może być niewielka, ponieważ w populacji osób eksponowanych na tego pierwotniaka, u których jednak nie doszło do rozwoju choroby, stwierdza się niekiedy odpowiedź immunologiczną polegającą na wytworzeniu przeciwciał (w niektórych regionach nawet u 32% populacji). U niemal połowy osób zakażonych HIV badania serologiczne dają wyniki fałszywie ujemne.⁴

Leczenie

W Wielkiej Brytanii w leczeniu pierwszego rzutu chorych na leiszmaniozę trzewną wykorzystuje się amfoterycynę B w postaci liposomalnej. Stosowany obecnie schemat terapii polega na podaniu łącznie 20 mg/kg leku w pięciu dawkach w ciągu 10 dni (tj. 4 mg/kg/24 h w dniach 1., 2., 3., 5. i 10.). Takie postępowanie zapewnia wyleczenie u 95% chorych.⁵ W badaniach przeprowadzonych w Indiach uzyskiwano 90% wyleczeń po podaniu pojedynczej dawki liposomalnej amfoterycyny B.⁶ Do działań niepożądanych należą: upośledzenie czynności nerek, hipokaliemia, odczyny w miejscu podania leku oraz niedokrwistość.

W innych częściach świata wciąż powszechnie wykorzystuje się inne leki, tańsze i prostsze w użyciu, takie jak antymonoglukonian sodu (SSG – sodium stibogluconate).⁷ Zaproponowano również leczenie skojarzone, by uniknąć rozwoju oporności pasożyta na leki, którą obserwowano u chorych w Indiach.⁸

W tabeli zestawiono leki stosowane u chorych na leiszmaniozę trzewną, w tym leki wykorzystywane w Wielkiej Brytanii u osób, które nie tolerują liposomalnej amfoterycyny B lub jest ona u nich mało skuteczna.⁹