Dostęp Otwarty

Sympozjum: zaburzenia snu

Zaburzenia snu a choroby neurologiczne

Kirstie Anderson

Consultant neurologist and honorary senior lecturer, Department of Neurology, Royal Victoria Infirmary, Newcastle, Wielka Brytania

Sleep disturbance and neurological disease

Clinical Medicine 2011;11(3):271-274

Tłum. dr n. med. Mariusz Siemiński

Redaktorem cyklu CME Sleep Disorders jest Ian E. Smith, consultant respiratory physician and director, Respiratory Support and Sleep Centre, Papworth Hospital, Cambridge, Wielka Brytania

Adres do korespondencji: Dr K. Anderson, Department of Neurology, Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle NE1 4LP, UK. E-mail: kirstie.anderson@nuth.nhs.uk

Sen był opisywany jako coś, co wywodzi się z mózgu, jest dla mózgu i pojawia się poprzez mózg.1 Obecnie sen i czuwanie rozumie się jako wzajemnie w siebie przechodzące stany mózgu precyzyjnie zdefiniowane według kryteriów elektrofizjologicznych. Nadrzędny, 24-godzinny (okołodobowy) rytm jest regulowany przez jądro nadskrzyżowaniowe (n. suprachiasmaticus), umiejscowione głęboko w obrębie podwzgórza. Ta niewielka populacja komórek spełnia rolę centralnego zegara naszego organizmu i reguluje wzorce naszej nocnej i dziennej aktywności.

W warunkach pracy na oddziale szpitalnym problemy ze snem łatwo przeoczyć, a zaburzenia snu i czuwania oraz rytmu okołodobowego występują w wielu chorobach somatycznych i neurologicznych. W artykule przedstawiono aktualną wiedzę na temat zaburzeń snu w chorobach neurologicznych oraz omówiono sytuacje, w których lekarz niezajmujący się na co dzień tymi zagadnieniami powinien skierować pacjenta do ośrodka specjalizującego się w zaburzeniach snu.

Choroba Parkinsona

W 1817 r. James Parkinson opisał postępującą neurologiczną chorobę, nazwaną później jego imieniem, charakteryzującą się sztywnością mięśni, spowolnieniem ruchowym oraz drżeniem kończyn. W ostatnich dziesięciu latach wiele uwagi poświęcono pozaruchowym objawom choroby Parkinsona. W jej przebiegu często występują zaburzenia snu, depresja oraz zaburzenia funkcji poznawczych i nierzadko uważa się, że objawy te w większym stopniu przyczyniają się do upośledzenia funkcjonowania pacjenta niż zaburzenia ruchowe.2 Zaburzenia snu są prawie powszechne w zaawansowanym stadium choroby, a niektóre objawy związane ze snem mogą wyprzedzać pojawienie się zaburzeń ruchowych.

Carlos Schenck jako pierwszy opisał grupę pacjentów z – jak się początkowo wydawało – idiopatycznymi zaburzeniami zachowania podczas fazy REM (RBD – rapid eye movement sleep behaviour disorder) (ryc. 1), u których obserwowano w późniejszym czasie pojawianie się różnych zespołów parkinsonowskich, m.in. otępienia z ciałami Lewy’ego, choroby Parkinsona lub zaniku wieloukładowego.3

Small original anderson 1 opt

Rycina 1. Trzydziestosekundowy zapis polisomnograficzny przedstawiający zmiany w przebiegu zaburzeń zachowania podczas fazy REM

Zespół zaburzeń zachowania podczas fazy REM występuje u około 0,5% mężczyzn w starszym wieku. Chorzy odgrywają w czasie snu bardzo realistyczne i agresywne marzenia senne, co może doprowadzić do obrażeń samych pacjentów lub śpiących z nimi osób. Zespół ten często można skutecznie leczyć za pomocą długodziałających leków nasennych, np. klonazepamu. Obecnie wiadomo, że u pacjenta zgłaszającego się do ośrodka medycyny snu z powodu zaburzeń zachowania podczas fazy REM z 50% prawdopodobieństwem w ciągu następnych pięciu lat rozwinie się zespół parkinsonowski. Z drugiej strony, u 40% osób z chorobą Parkinsona i u 95% z zanikiem wieloukładowym w wywiadzie występują zaburzenia zachowania w fazie REM.

Zwracano uwagę także na senność dzienną u pacjentów z chorobą Parkinsona, zwłaszcza po pojawieniu się nowych leków z grupy agonistów receptora dopaminergicznego i doniesieniach o „atakach snu” (sleep attacks) wśród pacjentów przyjmujących te leki.4 Rozpoczynając leczenie agonistami receptora dopaminergicznego, należy ostrzec pacjentów z chorobą Parkinsona przed możliwością występowania nadmiernej senności dziennej. Mogą jej towarzyszyć nasilony zespół zaburzeń zachowania podczas fazy REM, nykturia, ból nocny związany z unieruchomieniem ciała, bradykinezja, epizody bezdechu podczas snu oraz zespół niespokojnych nóg – wszystkie te zaburzenia były opisywane jako powiązane z chorobą Parkinsona (ryc. 2).4

Small original anderson 2 opt

Rycina 2. Pięciominutowy zapis polisomnograficzny przedstawiający okresowe ruchy kończyn we śnie

Pojawiające się wcześnie i nasilone zaburzenia snu mogą wiązać się z wczesnym rozwojem zaburzeń poznawczych. U każdego pacjenta z chorobą Parkinsona należy zebrać dokładny wywiad dotyczący snu i monitorować występowanie jego zaburzeń. W Wielkiej Brytanii choroba Parkinsona znajduje się na liście schorzeń, które należy zgłaszać do władz odpowiedzialnych za wydawanie prawa jazdy (Driver and Vehicle Licensing Authority); lekarz musi przy tym dokładnie opisać i ocenić poziom senności dziennej. Według niedawno opublikowanych badań pacjenci z chorobą Parkinsona mało wiarygodnie oceniają własną zdolność do bezpiecznego kierowania pojazdami mechanicznymi.5

Padaczka

Wielu pacjentów z padaczką ma napady w ciągu nocy. U części z nich, zwłaszcza z padaczką płata czołowego, pojawiają się one wyłącznie w nocy. Istnieje wzajemna zależność pomiędzy snem a napadami padaczkowymi. Zaburzenia snu zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia napadu, zwłaszcza u pacjentów z idiopatyczną padaczką uogólnioną. Wykazano również, że krótki złożony napad częściowy, występujący we wczesnych godzinach nocnych, prowadzi do głębokich zaburzeń architektury snu i zmniejsza jego wydajność; wielu pacjentów z napadami nocnymi skarży się na senność dzienną – można jednak zaobserwować poprawę, jeśli dzięki odpowiedniej farmakoterapii uda się osiągnąć kontrolę napadów.6 Prawdopodobieństwo wystąpienia napadów padaczkowych jest większe w płytszych stadiach snu nie-REM niż w czasie fazy REM. Napady czołowe są krótkie, gwałtowne, mogą być częściowo przez niego zapamiętywane i występować kilkakrotnie w ciągu nocy. Z tego względu można je pomylić z zaburzeniami zachowania w fazie snu REM, aczkolwiek w przypadku napadów pochodzących z płatów czołowych pacjent nie pamięta treści snów. W przypadku wątpliwości wskazane jest wykonanie całonocnej wideopolisomnografii w celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania.

Kluczowe zagadnienia

• Wielu chorobom neurologicznym towarzyszą zaburzenia snu o charakterystycznym wzorcu.

• Zaburzenia zachowania w czasie fazy REM mogą poprzedzać wystąpienie choroby Parkinsona, czasem o wiele lat, a prawie u każdego pacjenta w umiarkowanej lub zaawansowanej fazie choroby Parkinsona stwierdza się zaburzenia snu.

• Zmęczenie jest częstym i istotnym objawem u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby.

• Nocne napady padaczkowe mogą w istotnym stopniu zaburzać sen i prowadzić do senności dziennej. Epizody bezdechu podczas snu mogą nasilać napady padaczkowe i często współwystępują z ciężkimi zespołami padaczkowymi.

• Pacjenci z chorobą Alzheimera często mają zaburzenia rytmu okołodobowego, określane jako zespół zachodzącego słońca (sundowning). Pomocne może być wprowadzenie regularnego rytmu snu i czuwania oraz terapia jasnym światłem.

• Postępujące choroby nerwowo-mięśniowe mogą prowadzić do nocnej hipowentylacji. Jej wczesne rozpoznanie i leczenie może istotnie poprawić jakość życia.

Wiele leków przeciwpadaczkowych powoduje przyrost masy ciała i sedację. Istnieje również związek między obturacyjnym bezdechem podczas snu a ciężką padaczką. W jednym z badań niemal 30% pacjentów oczekujących na chirurgiczne leczenie padaczki cierpiało z powodu umiarkowanego lub ciężkiego obturacyjnego bezdechu podczas snu.7 Należy pamiętać o tej poddającej się leczeniu przyczynie senności dziennej, która może być pomylona z działaniami niepożądanymi leków przeciwdrgawkowych.

Otępienie

Zaburzenia snu są jedną z najczęstszych przyczyn kierowania pacjentów w wieku podeszłym z otępieniem do instytucji opiekuńczych. Od 25% do 50% starszych osób z zespołami otępiennymi w pewnym stadium choroby cierpi z powodu nasilonego nocnego niepokoju,8 często określanego jako zespół zachodzącego słońca (sundowning). Monitorowanie aktywności (aktygrafia) u pacjentów z chorobą Alzheimera9 lub innymi zespołami otępiennymi potwierdziło obecność głębokich zaburzeń rytmu okołodobowego u chorych z umiarkowanym lub ciężkim otępieniem, niezależnie od tego, czy pacjent przebywał w domu, czy w ośrodku opiekuńczym. Przeprowadzone niedawno duże badanie kliniczne nad zastosowaniem terapii intensywnym światłem i melatoniną u pacjentów przebywających w ośrodkach opiekuńczych udowodniło, że terapia samym światłem oraz terapia światłem w połączeniu ze stosowaniem melatoniny prowadzi do poprawy dziennego funkcjonowania pacjentów.10

Pląsawica Huntingtona

U pacjentów z pląsawicą Huntingtona stwierdza się znaczną fragmentację snu, wzrost liczby okresowych ruchów kończyn, epizody bezdechu podczas snu oraz senność w ciągu dnia.4