Dostęp Otwarty

Sympozjum: zaburzenia snu

Wstęp

Dr n. med. Michał Skalski

Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu

To ważne, że redakcja zdecydowała się na sympozjum z medycyny snu, ponieważ jest to dziedzina ciągle niedoceniana. Zaburzenia snu (zwłaszcza bezsenność) występują powszechnie i znacząco obniżają jakość życia, a równocześnie lekarzom brakuje wiedzy i doświadczenia w zakresie ich diagnostyki i leczenia. Jak wynika z artykułu o narkolepsji i nadmiernej senności, w Wielkiej Brytanii w czasie studiów medycznych na zagadnienia medycyny snu poświęca się średnio 5 minut. Sytuacja w Polsce jest podobna – zarówno w czasie studiów, jak i podczas szkolenia podyplomowego brakuje informacji o zaburzeniach snu (być może z wyjątkiem zaburzeń oddychania podczas snu). Największa różnica dotycząca medycyny snu w Polsce i Wielkiej Brytanii wiąże się z dostępnością specjalistycznych ośrodków i niektórych leków. 20 lat temu powstało Polskie Towarzystwo Badań nad Snem, co można symbolicznie uznać za początek medycyny snu w naszym kraju. Oczywiście snem zajmowano się dużo wcześniej, ale prowadzone prace miały charakter bardziej naukowy niż kliniczny. W ciągu ostatnich kilkunastu lat, podobnie jak w kilku innych krajach europejskich, medycyna snu rozwijała się równolegle w dwóch niezależnych kierunkach obejmujących zaburzenia oddychania podczas snu i pozostałe zaburzenia snu o profilu neurologiczno-psychiatrycznym.
Zaburzenia oddychania podczas snu stały się domeną pulmonologów i laryngologów. W ciągu ostatnich 20 lat ośrodki zajmujące się tymi zaburzeniami rozwijały się bardzo dynamicznie. Obecnie praktycznie w każdym większym mieście w Polsce pacjent w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ może przeprowadzić badania snu pod kątem zaburzeń oddychania, a w razie potwierdzenia tego rozpoznania wdrożyć odpowiednie leczenie, w tym wspomaganie oddychania stałym dodatnim ciśnieniem (CPAP – continuous positive airway pressure). Koszty zakupu aparatu do CPAP są także częściowo refundowane przez NFZ. Istnieje również możliwość chirurgicznego (laryngologicznego) leczenia zaburzeń oddychania podczas snu.
Nieco inaczej wygląda sytuacja diagnostyki i leczenia pozostałych zaburzeń snu. Specjalistyczne ośrodki zajmujące się zaburzeniami snu powstały kilkanaście lat temu w Warszawie, Gdańsku i Bydgoszczy, na bazie wcześniej istniejących pracowni naukowych od lat zajmujących się badaniami snu i badaniami polisomnograficznymi. Leczeniem zaburzeń snu zajęli się głównie psychiatrzy i fizjolodzy. Niestety w tej dziedzinie rozwój nie jest tak dynamiczny jak w przypadku zaburzeń oddychania podczas snu. Wymienione ośrodki cały czas istnieją, ale mimo upływu lat nie powstały nowe centra medycyny snu w innych miastach Polski. W opinii osób zarządzających polskim systemem ochrony zdrowia i finansowaniem opieki zdrowotnej zaburzenia snu (może poza zespołami bezdechu) nie zyskały odpowiedniej rangi, stąd pacjenci napotykają różne ograniczenia. Badanie polisomnograficzne niezbędne w diagnostyce niektórych zaburzeń snu (np. opisywanej w artykułach narkolepsji i hipersomni, ale też zaburzeń ruchowych we śnie, zespołu zaburzeń zachowania podczas fazy REM snu [RBD – rapid eye movement sleep behaviour disorder] czy parasomni) nadal nie jest finansowane w ramach NFZ. Wszystkie poradnie zaburzeń snu działają przy szpitalach lub klinikach psychiatrycznych, stąd leczenie pacjentów, których zaburzenie snu jest klasyfikowane wg ICD-10 pod inną literą niż F jak „zaburzenia psychiatryczne”, np. z narkolepsją lub zespołem niespokojnych nóg, nie jest finansowane przez NFZ. Podobnie jest z dostępem do niektórych leków, które z powodu wysokiej ceny i braku jakiejkolwiek refundacji nie są osiągalne dla większości pacjentów w Polsce.
Należy jednak podkreślić, że wszystkie niezbędne procedury diagnostyczne są wykonywane według najnowszych standardów światowych, ale z braku odpowiedniego finansowania zwiększa to koszty funkcjonowania poradni i ogranicza liczbę pacjentów, których można byłoby skutecznie leczyć.
Ale mimo wszystkich wymienionych ograniczeń na pewno możemy też być dumni z poziomu naszej polskiej medycyny snu – mamy wyjątkowej klasy specjalistów w tej dziedzinie i dysponujemy wszystkimi najnowocześniejszymi metodami leczenia zaburzeń snu.

Bezsenność
Bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem snu w Polsce. Nie dysponujemy tak dokładnymi danymi na ten temat jak Brytyjczycy, ale kilka rzetelnych badań epidemiologicznych potwierdza, że bezsenność jest u nas rozpowszechniona w podobnym stopniu jak w innych krajach europejskich, w tym także w Wielkiej Brytanii. Można więc z pewnym uproszczeniem przyjąć, że problemy ze snem dotyczą około 30% polskiej populacji, w tym u ok. 1/3 można rozpoznać bezsenność przewlekłą. Dane dotyczące Polski są podobne do tych z prezentowanej pracy: rozpowszechnienie bezsenności wyraźnie narasta z wiekiem i wynosi od kilku procent u ludzi młodych (kryteria bezsenności spełnia około 10% warszawskich licealistów) do 30-40% u osób >65. r.ż.; ponadto występuje około półtora raza częściej u kobiet. Polacy pytani o przyczyny kłopotów ze snem najczęściej wskazują na stres i choroby somatyczne.
Mimo tak dużego rozpowszechnienia bezsenności pacjenci mają skłonność do jej bagatelizowania. Ocenia się, że zaledwie co trzecia osoba, która ma problemy ze snem, zgłasza się z tego powodu do lekarza. Pozostałe leczą się same (zwykle nieskutecznie) lub nie leczą się wcale. Większość przypadków bezsenności ma charakter przewlekły, prawie u połowy pytanych Polaków kłopoty ze snem trwały od ponad 3 lat.
W omawianym artykule Morgana i wsp. przedstawiono aktualne poglądy na patogenezę bezsenności – wpływ czynników predysponujących, wyzwalających i utrwalających. Ten coraz powszechniej akceptowany model powstawania i utrwalania się bezsenności pozwala łatwo zrozumieć, jak pojawia się bezsenność i dlaczego u niektórych zmienia się w chorobę przewlekłą. Stanowi też podstawę do dalszych strategii terapeutycznych.
Główne cele w leczeniu bezsenności można sformułować następująco:
1. W przypadku bezsenności krótkotrwałej (i przygodnej) konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia, zwłaszcza u pacjentów z predyspozycjami do bezsenności, celem uchronienia pacjenta przed rozwinięciem się czynników utrwalających.
2. W przypadku bezsenności przewlekłej konieczne jest skupienie się na czynnikach utrwalających, gdyż to one odgrywają dominującą rolę w utrzymywaniu się bezsenności.
Do realizacji powyższych celów i strategii terapeutycznych dostosowuje się odpowiednie narzędzia. Algorytm postępowania w przypadku bezsenności, z uwzględnieniem polskiej specyfiki, można przedstawić następująco:
Bezsenność przygodna i krótkotrwała:
1. Identyfikacja pacjentów z bezsennością (tylko co trzecia osoba cierpiąca na bezsenność zgłasza się do lekarza, a i to zwykle za późno). Każdy lekarz rodzinny/POZ powinien pytać swoich pacjentów o to, jak śpią.
2. Określenie nasilenia predyspozycji do bezsenności. Czynniki zwiększające ryzyko bezsenności przewlekłej to:
a. płeć żeńska
b. wiek (zwłaszcza >40. r.ż.)
c. duża wrażliwość układu nerwowego i żywe reakcje na stres
d. osobowość anankastyczna (tzw. perfekcjoniści)
e. współwystępowanie schorzeń psychiatrycznych (zaburzenia lękowe i depresyjne, ostre i przewlekłe zaburzenia adaptacyjne)
f. zaburzenia rytmu okołodobowego (np. praca zmianowa, nieregularne pory snu)
g. występowanie bezsenności w rodzinie.
3. Wyklucznie innych chorób psychicznych i somatycznych, w których bezsenność może być jednym z objawów (np. depresja).
4. W przypadku potwierdzenia bezsenności jak najszybsze rozpoczęcie leczenia
a. informacja o zasadach higieny snu
b. doraźne podawanie leków nasennych nowej generacji (zolpidem, zopiklon, zaleplon).
Bezsenność przewlekła:
1. Jedyną skuteczną metodą jest prawidłowa terapia poznawczo-behawioralna, na razie dostępna w Polsce tylko w specjalistycznych poradniach leczenia zaburzeń snu:
a. wprowadzanie zasad higieny snu
b. ograniczenie pór snu
c. technika kontroli bodźców
d. nauczenie pacjenta technik relaksacyjnych
e. terapia poznawcza nakierowana na myśli dysfunkcyjne związane z bezsennością.
Godne komentarza są jeszcze dwa zagadnienia omówione w artykule; pierwszym z nich jest leczenie farmakologiczne bezsenności, w tym znaczenie leków nasennych. Klasyczne leki nasenne, agoniści receptora benzodiazepinowego, mogą być stosowane krótko, do 2 tygodni, ewentualnie doraźnie 2-3 razy w tygodniu. Autorzy brytyjscy nie wspomnieli o coraz powszechniejszej praktyce podawania pacjentom z bezsennością małych dawek leków przeciwdepresyjnych jako leków nasennych. Takie leki, jak trazodon, mianseryna, mirtazapina, czy doksepina, w małych dawkach mają udokumentowane działanie nasenne i są całkowicie pozbawione potencjału uzależniającego. Mówiąc o lekach stosowanych w bezsenności, nie można pominąć leków dostępnych bez recepty. Należą do nich melatonina, leki antyhistaminowe (same i w połączeniu z NLPZ) i leki ziołowe. Pacjenci stosują je powszechnie i bez konsultacji z lekarzem. Szacuje się, że leki naturalne stosuje od 4% do 18% populacji ogólnej i od 30% do ponad 70% osób skarżących się na bezsenność (dane kanadyjskie z 2009 r.). Przyjęło się uważać, że leki naturalne są mało szkodliwe, ale też i mało skuteczne. Ze względu na zbyt małą liczbę prawidłowych badań z placebo trudno jednoznacznie wypowiedzieć się co do prawdziwości tych opinii. Na szczęście w ostatnich dwóch latach opublikowano wyniki kilku badań dotyczących leków i metod naturalnych stosowanych w bezsenności, dotyczących głównie preparatów zawierających walerianę i chmiel (Sarris, 2011; Salter, 2010),1,2 co pomoże w ustaleniu miejsca leków naturalnych w leczeniu bezsenności.
Drugą kwestią jest miejsce leczenia pacjentów z bezsennością. Autorzy przedstawiają bardzo ciekawy algorytm, w którym wskazują, kto powinien zajmować się pacjentem na poszczególnych etapach postępowania. Niestety w Polsce ten algorytm postępowania składa się tylko z dwóch szczebli: lekarz rodzinny/POZ i specjalista medycyny snu. Być może warto pomyśleć o wprowadzeniu do tego schematu dodatkowych osób, specjalnie przeszkolonych pielęgniarek czy asystentów socjalnych, których rola polegałby na uczeniu pacjentów prawidłowych zasad higieny snu i weryfikowaniu, jak pacjenci radzą sobie z wyznaczanymi zadaniami.

Narkolepsja, samoistna nadmierna senność i pokrewne schorzenia
W Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD – International Classification of Sleep Disorders, 2005) narkolepsja i nadmierna senność (hipersomnia) zostały zakwalifikowane do jednej grupy chorób (Nadmierna senność pochodzenia centralnego, niezwiązana z zaburzeniami rytmu snu i czuwania, zaburzeniami oddychania podczas snu czy innymi chorobami zaburzającymi nocny sen). Trzeba jednak wyraźnie podkreślić, że narkolepsja jest odrębną jednostką chorobową.
Narkolepsja jest najlepiej rozpoznaną i opisaną chorobą spośród wszystkich zaburzeń snu. Znane są jej etiologia (uszkodzenie neuronów z oreksyną [hipokretyną]), przebieg (rozpoczyna się przed 20. r.ż. i trwa do końca życia), objawy (tetrada narkoleptyczna) i leczenie (objawowe, związane z występowaniem nadmiernej senności i zwiotczenia mięśni – katapleksji). Skuteczną metodą diagnostyczną jest badanie polisomnograficzne (PSG) i test wielokrotnego pomiaru latencji snu (MSLT – multiple sleep latency test). Autorzy prezentowanego artykułu, Quinnell i Smith, oceniają czułość MSLT na około 80%, ale z naszych doświadczeń wynika, że już sam wywiad pozwala na w miarę precyzyjne rozpoznanie lub wykluczenie narkolepsji, a przeprowadzane potem badania PSG i MSLT to wcześniejsze rozpoznanie potwierdzają.
Można więc podsumować, że jeśli pacjent zgłasza objawy typowe dla narkolepsji: nadmierną senność w ciągu dnia, nagłe zwiotczenia mięśni, zwłaszcza pod wpływem zdenerwowania czy nawet częściej śmiechu, nagle włączające się marzenia senne, czasem nagłe niekontrolowane zaśnięcie snem fazy REM (czyli utrata przytomności), a w przeprowadzonym MSLT zarejestruje się zaśnięcie snem fazy REM w ciągu 5 minut, w przynajmniej 2 z 5 sesji, to możemy być prawie pewni rozpoznania narkolepsji. Badanie stężenia oreksyny w płynie mózgowo-rdzeniowym czy badanie antygenów HLA nie jest konieczne do postawienia rozpoznania (a jest kosztowne i obciążające dla pacjenta).
Nadmierna senność (hipersomnia) jest dużo bardziej złożoną dolegliwością niż narkolpesja. W nielicznych badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w Polsce nadmierną senność w ciągu dnia zgłaszało kilkanaście procent badanych, ale wydaje się, że u większości tych osób problem jest następstwem bezsenności lub zaburzeń oddychania podczas snu. Z doświadczeń naszej Poradni Zaburzeń Snu wynika, że idiopatyczna nadmierna senność jest niezwykle rzadką chorobą (zarejestrowaliśmy zaledwie kilkanaście przypadków w ciągu około 10 lat). Najczęstsze przyczyny nadmiernej senności to zaburzenia oddychania podczas snu, sen nieregenerujący, zaburzenia lękowe i depresyjne.
Praktyczne postępowanie w przypadku pacjenta, który zgłasza nadmierną senność, obejmuje w pierwszej kolejności wykluczenie jej najczęstszych przyczyn – bezdechów, zaburzeń lękowych i depresyjnych, bezsenności. Warto przeprowadzić także MSLT, gdyż badanie to może zobiektywizować skargi pacjenta. Jeśli pacjent zasypia przed upływem 5 minut w większości sesji MSLT, możemy mówić o „prawdziwej” nadmiernej senności, pierwotnej albo wtórnej. Jeśli nie zarejestruje się zasypiania, to raczej będziemy rozpoznawać nadmierne zmęczenie niż nadmierną senność.
Standardy diagnostyczne i rozpoznawalność są w Polsce podobne jak w innych krajach europejskich. Zwykle pacjenci czekają kilka lat na prawidłowe rozpoznanie, a wcześniej leczeni są pod kątem innych hipotetycznych chorób, najczęściej padaczki. Największe różnice dotyczą leczenia. Wymieniane w artykule dwa podstawowe leki stosowane w leczeniu narkolepsji – modafinil i hydroksymaślan sodu, są praktycznie niedostępne dla polskiego pacjenta. Modafinil został nawet niedawno wyrejestrowany w Polsce (prawdopodobnie na skutek zbyt małej sprzedaży). Ale nawet gdy był zarejestrowany, praktycznie go nie stosowano ze względu na cenę (koszt kuracji wynosił do 2 tys. zł miesięcznie). Jak wspomniano w artykule, inne leki pobudzające z grupy pochodnych amfetaminy, np. metylofenidat, mają ograniczone zastosowanie. Trzeba też podkreślić, że żadne leki dostępne w Polsce nie zostały zrejestrowane we wskazaniu leczenia narkolepsji czy nadmiernej senności, stąd terapia taka nie podlega refundacji.
Z powodu niedostępności powszechnie zalecanych leków stosujemy inne leki, których skuteczność została wykazana u pacjentów z narkolepsją. W leczeniu napadowych zwiotczeń mięśni (katapleksji) najbardziej skuteczne jest stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, w małych dawkach (niższych niż stosowane w leczeniu depresji). W Polsce najczęściej stosowanym lekiem jest klomipramina, w dawce do 75 mg dziennie. W leczeniu nadmiernej senności zwykle stosujemy leki, których działaniem niepożądanym jest efekt pobudzający, czy skracające sen. Do najczęściej stosowanych leków należą: selegilina do 20 mg/24 h, fluoksetyna do 80 mg/24 h, reboksetyna do 12 mg/24 h, bupropion 150-300 mg/24 h.

Zaburzenia snu i choroby neurologiczne
Artykuł Anderson wskazuje jak powszechnie chorobom neurologicznym towarzyszą zaburzenia snu. Należy też podkreślić, że np. w chorobie Parkinsona czy w chorobach otępiennych zaburzenia snu w większym stopniu pogarszają jakość życia niż schorzenie podstawowe. Jednocześnie badania i doświadczenie codziennej praktyki pokazują, że zaburzenia snu nie są leczone lub są leczone niewłaściwie (np. pacjenci przewlekle przyjmują benzodiazepiny).
Chciałbym też zwrócić uwagę czytelników na szczegółowy opis zespołu niespokojnych nóg (RLS – restless legs syndrom). RLS jest bardzo często występującą dolegliwością (do 20% populacji), zwłaszcza u osób w starszym wieku; szczególnie często występuje u kobiet w ciąży, pacjentów z niewydolnością nerek i w chorobie Parkinsona. Główną konsekwencją RLS jest bezsenność spowodowana ogromnymi trudnościami z zaśnięciem. Mimo tak dużej uciążliwości i rozpowszechnienia RLS bardzo rzadko jest właściwie rozpoznawany i leczony.
W terapii najczęściej stosuje się leki z grupy agonistów dopaminergicznych (w Polsce dostępny jest tylko ropinirol) i lewodopę. Tylko w opornych przypadkach można stosować opioidy, nie wolno przewlekle stosować klonazepamu (podobnie jak innych benzodiazepin).