Niewydolność serca

U 60% pacjentów z niewydolnością serca występuje obturacyjny bezdech podczas snu, ośrodkowy bezdech podczas snu lub oddech Cheyne’a-Stokesa. Z kolei u osób z obturacyjnym bezdechem podczas snu częste jest upośledzenie czynności lewej komory, a zwłaszcza dysfunkcja rozkurczowa. Należy podkreślić, że nawet u dzieci bez konwencjonalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego można wykazać przerost komory związany z OSA.¹⁸

Wśród pacjentów z potwierdzoną niewydolnością serca zespoły bezdechu podczas snu występują częściej u mężczyzn. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu oddechu Cheyne’a-Stokesa są: starszy wiek, migotanie przedsionków, ciężka niewydolność serca, zwiększone ciśnienie zaklinowania w płucnych naczyniach włosowatych, a także niskie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO₂) w ciągu dnia.¹⁹ OSA wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem masy ciała. Zarówno OSA, jak i ośrodkowy bezdech podczas snu bądź oddech Cheyne’a-Stokesa mogą występować u danego pacjenta w ciągu tej samej nocy. Po przyjęciu przez pacjenta pozycji leżącej obrzęki obwodowe ulegają centralizacji. W płucach powoduje to zmianę ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych oraz napędu oddechowego, a obrzęk górnych dróg oddechowych może sprzyjać upośledzeniu ich drożności.

Stwierdzono związek OSA z zapadalnością na niewydolność serca wśród mężczyzn.¹² Rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca i zespołami bezdechu podczas snu jest gorsze, być może w wyniku zwiększonej aktywności układu współczulnego. Poprawa czynności lewej komory uzyskana dzięki terapii resynchronizującej lub przeszczepieniu serca może spowodować ustąpienie ośrodkowego bezdechu podczas snu i wiąże się z poprawą rokowania. U pacjentów z niewydolnością serca i OSA leczenie za pomocą CPAP może poprawiać jakość życia, ograniczyć występowanie zaburzeń rytmu serca i zwiększyć frakcję wyrzutową.²⁰ W dużym randomizowanym badaniu klinicznym, w którym oceniano leczenie za pomocą CPAP u pacjentów z niewydolnością serca i ośrodkowym bezdechem podczas snu, nie wykazano, aby zmniejszyło ono śmiertelność ogólną, ale uzyskano pewne dane wskazujące na zmniejszenie śmiertelności w grupie pacjentów, u których uzyskano kontrolę bezdechu ośrodkowego.²¹ Obecnie trwają badania kliniczne z zastosowaniem bardziej złożonych aparatów do wspomagania wentylacji, w których ocenia się punkty końcowe związane ze śmiertelnością u pacjentów z niewydolnością serca i bezdechem podczas snu.

Rycina. Wahania ciśnienia tętniczego rejestrowane podczas snu na palcu pacjenta za pomocą nieinwazyjnej pletyzmografii. Przedstawiono stopniowy wzrost zmienności ciśnienia tętniczego w kolejnych stadiach zaburzeń oddychania podczas snu, od chrapania do obturacyjnego bezdechu podczas snu.

EEG – elektroencefalografia

Do lekarzy mogą również trafiać pacjenci w stanach nagłych, ze zdekompensowaną niewydolnością serca z obrzękiem płuc. Jeżeli początkowo zastosowana tlenoterapia o wysokim przepływie z użyciem maski z rezerwuarem nie zmniejsza hipoksemii, oprócz standardowych metod leczenia kardiologicznego można stosować CPAP i wentylację nieinwazyjną (NIV – noninvasive ventilation) z dwufazowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (BiPAP [Bi-Level] – bilevel positive airway pressure).²² Leczenie za pomocą CPAP z ciśnieniem w drogach oddechowych ustalonym na 10 cm H₂O należy stosować razem z podażą tlenu w celu zwiększenia ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych, poprawy rekrutacji pęcherzyków, odciążenia mięśni oddechowych oraz poprawy usuwania wody z płuc. Wentylację nieinwazyjną można stosować u pacjentów z niewydolnością oddechową typu 2 (tj. z hipoksemią i hiperkapnią). W takiej sytuacji leczenie najlepiej jest prowadzić za pomocą urządzeń do wspomagania wentylacji podłączonych do źródła tlenu w warunkach oddziału intensywnego nadzoru, gdzie możliwe jest monitorowanie gazometrii krwi tętniczej, ścisły nadzór nad pacjentem oraz modyfikowanie parametrów urządzenia do nieinwazyjnej wentylacji.

Pacjenci mogą być również hospitalizowani w trybie nagłym z powodu serca płucnego i uogólnionych obrzęków wtórnych do współistniejących: przewlekłej hipowentylacji, otyłości oraz chorób płuc, serca lub nerek. Dekompensacja może następować stopniowo albo być spowodowana przez leki działające sedatywnie lub przez współistniejące zakażenie. W takiej sytuacji wentylację nieinwazyjną można stosować przez kilka dni w połączeniu ze standardowymi metodami leczenia w celu poprawy parametrów gazometrycznych i napędu oddechowego oraz przyspieszenia zmniejszenia obrzęków.

Udar mózgu

Obturacyjny bezdech podczas snu jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu.²³ Zespoły bezdechu podczas snu są częste u pacjentów po udarze mózgu i występują zarówno po udarach krwotocznych, jak i niedokrwiennych oraz niezależnie od obszaru objętego udarem. Bezdech może mieć charakter obturacyjny, ośrodkowy lub mieszany. Bezdech podczas snu wiąże się ze złym rokowaniem po udarze. Można je poprawić, stosując CPAP, ale przydatność tej metody jest ograniczona u pacjentów z porażeniami mięśni twarzy lub nieprzestrzegających zaleceń terapeutycznych. W dłuższej perspektywie leczenie za pomocą CPAP może zmniejszać częstość występowania ponownych incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów po przebytym udarze mózgu.²⁴

Śmiertelność

Bezdech podczas snu zwiększa śmiertelność niezależnie od obecności innych częstych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniach obserwacyjnych leczenie za pomocą CPAP, jeżeli było tolerowane, wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności ze wszystkich przyczyn oraz śmiertelności związanej z chorobami układu krążenia, co powodowało ograniczenie ryzyka zgonu do poziomu notowanego w zdrowej populacji.¹³ Dotychczas nie przeprowadzono jednak dużych prospektywnych badań klinicznych dotyczących leczenia za pomocą CPAP, w których potwierdzono by ten korzystny wpływ na śmiertelność. Leczenie za pomocą CPAP tak skutecznie zmniejsza senność w ciągu dnia i inne związane z nią objawy, że jest mało prawdopodobne, aby taka próba kliniczna została kiedykolwiek przeprowadzona u pacjentów z objawowym bezdechem podczas snu. Wpływ leczenia za pomocą CPAP na ryzyko u osób bezobjawowych jest obecnie przedmiotem badań, a wyniki niektórych z nich powinny już wkrótce zostać przedstawione.

Podsumowanie

Leczenie zespołów bezdechu podczas snu oraz interwencje mające na celu zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia powinny być ze sobą ściśle powiązane. U pacjentów z zespołami bezdechu podczas snu należy przesiewowo poszukiwać czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, a u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego lub chorobami układu krążenia wskazana jest przesiewowa ocena w kierunku zespołów bezdechu podczas snu. Strategie wspomagania wentylacji mogą ograniczać występowanie ośrodkowego bezdechu podczas snu i oddechu Cheyne’a-Stokesa u pacjentów z niewydolnością serca, ale takie korzyści muszą jeszcze zostać udowodnione. U pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu leczenie za pomocą CPAP może wprawdzie zmniejszać ryzyko chorób układu krążenia, ale główna korzyść z takiego postępowania polega na poprawie objawowej. W dłuższej perspektywie leczenie za pomocą CPAP powinno być stosowane razem ze standardowymi strategiami zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym rygorystycznymi programami kontroli masy ciała, w wybranych przypadkach obejmującymi także operacje bariatryczne. Stosowanie CPAP i nieinwazyjnej wentylacji należy rozważać u pacjentów przyjmowanych do szpitala w trybie nagłym z powodu zdekompensowanej niewydolności serca.

Oświadczenie

Justin C. Pepperell uczestniczy w badaniach naukowych z zakresu medycyny snu, w tym w komercyjnie finansowanym badaniu dotyczącym stosowania autoserwowentylacji (adaptive servoventilation) w leczeniu centralnego bezdechu podczas snu u pacjentów z niewydolnością serca, sponsorowanym przez firmę ResMed. Otrzymywał również fundusze od firm Astra Zeneca, Glaxo Smith Kline i ResMed na udział w spotkaniach naukowych oraz wynagrodzenie za wygłaszanie wykładów podczas takich spotkań.