W chorobie Kawasakiego leczeniem z wyboru są podawane dożylnie immunoglobuliny w wysokich dawkach. Największe korzyści przynosi wczesne włączenie leczenia. W przypadku nadpłytkowości zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach.

W zapaleniach dużych naczyń w przypadku obecności zwężeń lub tętniaków konieczna może być bardziej agresywna interwencja, w postaci zabiegu chirurgicznego lub leczenia z zakresu radiologii zabiegowej. Przede wszystkim należy jednak leczyć chorobę podstawową.

Kluczowe zagadnienia

• Zapalenie naczyń (vasculitis) definiuje się jako stan zapalny w obrębie ściany naczyń krwionośnych, w którego diagnostyce złotym standardem jest badanie histopatologiczne bioptatu.

• Zapalenie naczyń może mieć charakter pierwotny (autoimmunologiczny) lub wtórny do określonej identyfikowalnej przyczyny, np. zakażenia.

• Typowy obraz kliniczny zapalenia naczyń obejmuje następujące objawy: gorączka, poty nocne, pogorszenie samopoczucia, bóle stawowe i mięśniowe oraz spadek masy ciała. Inne objawy zależą od typu zapalenia.

• Na podstawie wszystkich danych klinicznych należy rozstrzygnąć charakter zapalenia naczyń – pierwotny lub wtórny.

• W przypadku wtórnego zapalenia naczyń konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny leżącej u podłoża choroby, w szczególności wykluczenie zakażenia, a także potwierdzenie rozpoznania oraz określenie zasięgu choroby.

• Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznej podstawowe pytania brzmią: Czy zapalenie naczyń wymaga pilnego wdrożenia leczenia? Czy zapalenie naczyń jest wtórne do określonej wyleczalnej przyczyny?

Dodatkowo u pacjentów z pierwotnymi zapaleniami naczyń leczonych cyklofosfamidem drogą dożylną podaje się mesnę, u chorych, u których przewiduje się długotrwałą glikokortykosteroidoterapię, niezbędna jest profilaktyka osteoporozy, zaś w przypadku leczenia immunosupresyjnego zapobieganie zakażeniom.

Wtórne zapalenia naczyń

Postępowanie we wtórnych zapaleniach naczyń obejmuje:

  • odstawienie leku związanego z wystąpieniem zmian
  • odpowiednie leczenie zakażenia (np. antybiotykoterapia w podostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia i w chorobie meningokokowej, leczenie przeciwwirusowe w zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C i HIV)
  • chemioterapię w chorobach limfoproliferacyjnych.

Podziękowania

Podziękowania dla dr. Boba Locka za udostępnienie rycin dotyczących identyfikacji ANCA, a także dla Journal of Clinical Pathology i Scandinavian Journal of Rheumatology za zgodę na wykorzystanie rycin.

Piśmiennictwo:

1. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-92.

2. Basu N, Watts R, Bajema I, et al EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2010;69:1744-50.

3. Chetty R. Vasculitides associated with HIV infection. J Clin Pathol 2001;54:275-8.

4. Gao Y, Zhao MH. Drug-induced anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Nephrology 2009;14:33-41.

5. Ramos-Casals M, Brito-Zerön P, Cuadrado MJ, et al. Vasculitis induced by tumor necrosis factor-targeted therapies. Curr Rheumatol Rep 2008;10:442-8.

6. Savage CO, Harper L, Cockwell P, et al. ABC of arterial and vascular disease: vasculitis. BMJ 2000;320:1325-8.

7. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arthritis. N Engl J Med 2002;347:261-71.

8. Johnston SL, Lock RJ, Gompels MM. Takayasu arteritis: a review. J Clin Pathol 2002;55:481-6.

9. Wechsler ME, Wong DA, Miller MK, et al. Churg-strauss syndrome in patients treated with omalizumab. Chest 2009;136:507-18.

10. Lamprecht P, Gause A, Gross WL. Cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2507-16.

11. Sargur R, White P, Egner W. Cryoglobulin evaluation: best practice? Ann Clin Biochem 2010;47:8-16.

12. Savige J, Gillis D, Benson E, et al. International consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 1999;111:507-13.

13. Savige J, Dimech W, Fritzler M, et al. Addendum to the international consensus statement on testing and reporting of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. Quality control guidelines, comments, and recom-mendations for testing on other autoimmune diseases. Am J Clin Pathol 2003;120:312-8.

14. Johnston SL, Dudley CR, Unsworth DJ, et al. Life-threatening acute pulmonary haemorrhage in primary Sjögren’s syndrome with cryoglobulinaemia. Scand J Rheumatol 2005;34:404-7.

15. Specks U. Diffuse alveolar hemorrhage syndromes. Curr Opin Rheumatol 2001;13:12-7.

16. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med 2003;349:36-44.

17. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004;350:971-80.

18. Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A, et al. Mycophenolate mofetil vs azathioprine for remission maintenance in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:2381-8.

19. Szpirt WM, Heaf JG, Petersen J. Plasma exchange for induction and cyclosporine A for maintenance of remission in Wegener’s granulomatosis – a clinical randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2011;26:206-13.

20. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.

21. Wink F, Houtman PM, Jansen TL. Rituximab in cryoglobulinaemic vasculitis, evidence for its effectivity: a case report and review of literature. Clin Rheumatol 2011;30:293--300.

Komentarz

prof. dr hab. med. Jacek Roliński

lek. Ewelina Grywalska

Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Układowe zapalenie naczyń (vasculitis) to nazwa stosowana na określenie heterogennej grupy schorzeń, których wspólną cechą jest stan zapalny naczyń różnego kalibru prowadzący do uszkodzenia ich ścian.1,2 Z tym problemem spotkać się mogą lekarze różnych specjalności, dlatego warto przedyskutować to zagadnienie na płaszczyźnie interdyscyplinarnej.

Pacjenci zgłaszają się do lekarzy różnych specjalizacji, uskarżając się na niespecyficzne objawy: gorączkę, nocne poty, osłabienie, bóle mięśniowo-stawowe, złe samopoczucie, niezamierzoną utratę masy ciała. U pacjentów w zaawansowanym stadium choroby objawy są bardziej swoiste dla poszczególnych jednostek chorobowych i wówczas właściwe ukierunkowanie diagnostyki nie powinno sprawiać trudności. W większości przypadków vasculitis wiąże się z ryzykiem ciężkich, często śmiertelnych powikłań, dlatego bardzo ważne jest wczesne ustalenie rozpoznania, nadzór nad pacjentem lub szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.1

Niektóre z zapaleń naczyń częściej są problemem pediatrów (choroba Kawasakiego, plamica Schönleina-Henocha), inne internistów. Najwięcej pacjentów z vasculitis trafia do nefrologów, pulmonologów, alergologów, kardiologów oraz hematologów. Nierzadko pierwsze objawy dotyczą narządu wzroku, nerwów lub skóry.2

Wywiad powinien kłaść nacisk na dokładną charakterystykę i tempo rozwoju objawów. Należy uwzględnić wiek pacjenta, przyjmowane leki, przebyte zakażenia, zabiegi operacyjne, choroby towarzyszące, wyjazdy zagraniczne, a także występowanie podobnych schorzeń lub nagłych zgonów bez stwierdzonej przyczyny w rodzinie. Powinniśmy każdego pacjenta zapytać o odbyte szczepienia ochronne, zwłaszcza przeciwko HBV oraz meningokokom. Dokładne badanie przedmiotowe stanowi o powodzeniu diagnostyki, chociaż podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne. Należy dokładnie obejrzeć zmiany skórne, ocenić, czy zmieniają się one pod wpływem ucisku, obejrzeć wały paznokciowe, zbadać ruchomość czynną i bierną stawów, zmierzyć ciśnienie tętnicze, najlepiej na obu kończynach górnych (mogą być różnice), sprawdzić obecność tętna na wszystkich kończynach, osłuchać serce, dokładnie palpacyjnie określić granice wątroby i śledziony oraz stwierdzić w badaniu neurologicznym, czy u pacjenta nie występują objawy asymetrycznej polineuropatii.3

Badania laboratoryjne mogące pomóc w ustaleniu rozpoznania to ocena morfologii krwi obwodowej wraz z rozmazem mikroskopowym, badanie ogólne moczu, proteinogram, oznaczenie w surowicy przeciwciał klasy IgM i IgG skierowanych przeciwko CMV, EBV, HCV, HBV, HIV. Praktyka kliniczna pokazuje, że diagnostyka serologiczna w kierunku zakażeń wirusowych jest rzadko wykonywana z powodu niedoinformowania na temat skutków zakażenia tymi patogenami. Tymczasem biorą one udział w patogenezie nie tylko wtórnych, ale także pierwotnych zapaleń naczyń, np. u pacjentów z guzkowym zapaleniem tętnic nierzadko wykrywa się zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B, a krioglobulinowemu zapaleniu tętnic stosunkowo często towarzyszy zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. Bardzo istotnie jest badanie obecności przeciwciał ANA i ANCA w surowicy oraz ocena układu dopełniacza. W dalszej kolejności należy wykonać badania radiologiczne klatki piersiowej oraz histopatologicznie określić typ zapalenia naczyń.1,2,4

Nie ustalono dokładnie mechanizmu, w jakim dochodzi do rozwoju poszczególnych typów vasculitis. Powszechnie znane są trzy czynniki zaangażowane w ich patogenezę, które nakładają się na siebie, co tłumaczyć ma lokalizację zmian w naczyniach różnego kalibru: (1) nierównomierna dystrybucja antygenów; (2) rekrutacja i akumulacja nacieku zapalnego determinowana przez komórki endotelialne, które cechuje ekspresja różnych cząsteczek powierzchniowych, czy wydzielanie szerokiego spektrum peptydów i hormonów, mających właściwość przyciągania komórek wywołujących stan zapalny oraz (3) oddziaływanie pozostałych komórek, wchodzących w skład ściany naczyń krwionośnych, spełniających rolę komórek prezentujących antygen (APC – antigen presenting cells) i podtrzymujących zapalenie poprzez wydzielanie mediatorów prozapalnych.4,5

Autorka artykułu szczegółowo przedstawiła klasyfikację vasculitis. Warto jeszcze przypomnieć o jednostce chorobowej określanej mianem zapalenia naczyń z nadwrażliwości. Do jej kryteriów diagnostycznych należą: wiek >16 lat, związek czasowy z zastosowaniem leku wywołującego chorobę, plamica wyczuwalna dotykiem, wysypka plamisto-grudkowa oraz obecność neutrofilów dookoła żyłek lub tętniczek w bioptacie z okolic zmian skórnych. Stwierdzenie co najmniej trzech z wyżej wymienionych patologii z wysokim prawdopodobieństwem potwierdza rozpoznanie.4

Trzeba pamiętać, że właściwe postępowanie terapeutyczne w zapalnych chorobach naczyń, podobnie jak w innych schorzeniach autoimmunizacyjnych, nie ogranicza się wyłącznie do stosowania immunosupresji.6 Równie ważna jest profilaktyka zakażeń. Stosowanie glikokortykosteroidoterapii, przeciwciał anty-CD20 i innych leków biologicznych może silnie upośledzać zdolności obronne organizmu. Jeśli to możliwe, na co najmniej dwa tygodnie przed wdrożeniem takiego leczenia pacjenci powinni zostać zaszczepieni przeciwko najczęściej występującym patogenom. Centers for Disease Control and Prevention, a także polski Główny Inspektorat Sanitarny rekomendują wykonanie szczepień przeciwko Streptococcus pneumoniae (raz na 3-5 lat szczepionką polisacharydową) oraz wirusowi grypy (corocznie inaktywowaną szczepionką) u wszystkich pacjentów, u których planowane jest leczenie immunosupresyjne.7 W razie wystąpienia leukopenii można profilaktycznie wdrożyć antybiotykoterapię. Nasza praktyka kliniczna pokazuje, że warto kontrolować stężenie immunoglobulin podczas leczenia immunosupresyjnego i w razie jego krytycznego obniżenia rozważyć leczenie substytucyjne.

Piśmiennictwo:

1. Basu N, Watts R, Bajema I, et al. EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2010;69:1744.

2. Watts RA, Scott DG. Recent developments in the classification and assessment of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:429.

3. Gomard-Mennesson E, Landron C, Dauphin C, et al. Kawasaki disease in adults: report of 10 cases. Medicine (Baltimore) 2010;89:149.

4. Bateman H, Rehman A, Valeriano-Marcet J. Vasculitis-like Syndromes. Curr Rheumatol Rep 2009;11:422.

5. Villa-Forte A, European League Against Rheumatism, European Vasculitis Study Group. European League Against Rheumatism/European Vasculitis Study Group recommendations for the management of vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2010;22:49.

6. Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011;377:721.

7. Adler S, Krivine A, Weix J, et al. Protective effect of A/H1N1 vaccination in immune-mediated disease--a prospectively controlled vaccination study. Rheumatology (Oxford) 2011 Dec 14.

Do góry