Zmniejszanie dawki promieniowania

Redukcję dawek promieniowania jonizującego można osiągnąć na trzy sposoby. Po pierwsze, można w ogóle zrezygnować z wykonania badania. Decyzję taką należy oprzeć na właściwej ocenie wskazań do przeprowadzenia konkretnego badania, wnikliwej analizie wyników dotychczas wykonanych badań, które być może rozwieją wątpliwości kliniczne, oraz indywidualnej ocenie każdego pacjenta pod kątem czynników zmniejszających lub zwiększających ryzyko związane z napromieniowaniem. Po drugie, badanie można zastąpić innym badaniem, które nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Po trzecie, można użyć mniejszej dawki promieniowania w przypadku danej techniki obrazowania.

Powinna być bezwzględnie przestrzegana zasada, by wszelkie badania obrazowe, szczególnie te potencjalnie szkodliwe dla pacjenta, wykonywać tylko w przypadku wyraźnych wskazań. Choć bezwzględne ryzyko związane z wykonaniem jakiegokolwiek pojedynczego badania obrazowego jest niewielkie, może być ono istotne klinicznie w sytuacji, gdy korzyść kliniczna z wykonania tego badania jest jeszcze mniejsza bądź nieokreślona. Dla przykładu korzyść z badania tomografii komputerowej całego ciała u pacjenta bez objawów klinicznych nie została określona. Ryzyko napromieniowania związane z tym badaniem (a także ewentualnymi kolejnymi badaniami kontrolnymi) może być znaczące, jeśli weźmie się pod uwagę niepewne korzyści z jego wykonania oraz dodatkowy element obciążający, jakim jest wynik fałszywie dodatni i nadrozpoznawalność. W sytuacjach, gdy musimy ocenić stosunek ryzyka do korzyści, pomocne może być oparcie decyzji na wytycznych postępowania w konkretnych sytuacjach klinicznych (można wspomagać się w tym celu specjalnym oprogramowaniem).¹⁸ W jednym z badań klinicznych wykazano, że w pojedynczym uniwersyteckim centrum aż w 26% przypadków z punktu widzenia wytycznych EBM nie było wystarczających wskazań do wykonania w trybie ambulatoryjnym badań TK i tomografii rezonansu magnetycznego (MRI).¹⁹ Wśród nich wyniki dodatnie uzyskano w 24%, podczas gdy w grupie pacjentów, w której – jak oceniono – rzeczywiście istniały wskazania do wykonania omawianych badań, odsetek wyników dodatnich wyniósł 58%. W sytuacji gdy lekarz kierujący nie jest pewien, które z dostępnych badań byłoby najodpowiedniejsze w konkretnej sytuacji klinicznej, powinien skonsultować się z radiologiem.

Przy podejmowaniu decyzji o skierowaniu pacjenta na badanie obrazowe należy zapoznać się z wynikami dotychczas wykonanych badań obrazowych, ponieważ czasem pozwala to uniknąć dodatkowego badania bądź zastąpić wcześniej rozważane badanie innym, np. badaniem celowanym na konkretną okolicę, z użyciem mniejszej dawki promieniowania. Ocena wykonanych uprzednio badań umożliwia również wyliczenie skumulowanej dawki pochłoniętego do tej pory promieniowania jonizującego, co ma nieraz decydujący wpływ na decyzję o przeprowadzeniu kolejnych badań. W jednym z niedawnych badań wielu pacjentów z przewlekłymi i nawracającymi schorzeniami, takimi jak kolka nerkowa, skumulowana skuteczna dawka promieniowania w ciągu 3 lat wyniosła ponad 50 mSv.

Z jeszcze większą ostrożnością należy podchodzić do wykonywania badań związanych ze stosunkowo dużymi dawkami promieniowania u młodszych pacjentów i kobiet w ciąży, osób z wysokim wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index), TK klatki piersiowej u kobiet oraz u wszystkich pacjentów poddawanych wielofazowemu badaniu tomografii komputerowej. Z drugiej strony, biorąc pod uwagę stosunkowo długi (10-20 lat i więcej)⁷ okres pomiędzy ekspozycją a ewentualnym zachorowaniem na nowotwór złośliwy, ryzyko napromieniowania nie powinno ograniczać decyzji o wykonaniu badania u pacjentów ciężko chorych i w bardzo zaawansowanym wieku.

Dyskusja na temat ekspozycji na promieniowanie jonizujące u kobiet w ciąży ze względów oczywistych przekracza ramy tego artykułu, należy jednak przypomnieć, że narażenie na promieniowanie jonizujące w okresie płodowym może powodować rozwój nowotworów złośliwych w wieku dziecięcym, zaburzenia dojrzewania lub śmierć płodu, małogłowie, opóźnienie rozwoju umysłowego oraz malformacje organów wewnętrznych.²¹ Badania radiologiczne głowy, szyi, klatki piersiowej oraz dystalnych części kończyn matki mogą być przeprowadzane przy bardzo niewielkim ryzyku dla płodu. Choć bezwzględne ryzyko dla płodu wynikające z pojedynczego badania obrazowego w obrębie jamy brzusznej czy miednicy matki jest małe, to nie powinno się wykonywać tych badań obrazowych, jeśli jest możliwość wykonania badania alternatywnego.

U młodszych pacjentów ryzyko związane z działaniem promieniowania jonizującego jest znacznie większe, ponieważ ze względu na dłuższy pozostały oczekiwany czas życia rozwój nowotworu złośliwego indukowanego promieniowaniem jest u nich bardziej prawdopodobny. Dla przykładu Smith-Bindman i wsp.² oceniają, że w porównaniu z 40-latkami ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego indukowanego promieniowaniem jest dwukrotnie wyższe u 20-latków, zaś o połowę niższe u 60-latków. Badaniem tym nie objęto dzieci, należy jednak pamiętać, że występuje u nich dodatkowe ryzyko, ponieważ są one nawet 3-4-krotnie bardziej wrażliwe na promieniowanie jonizujące niż dorośli.^1,5

Przyjmuje się, że ryzyko u kobiet poddawanych badaniom radiologicznym klatki piersiowej jest wyższe niż u mężczyzn z uwagi na dodatkowe ryzyko rozwoju raka piersi oraz wysoki wskaźnik zachorowań na raka płuc.³ Smith-Bindman i wsp.² oceniają, że u jednej na 270 kobiet poddawanych w wieku 40 lat badaniu koronarograficznemu przy użyciu tomografii komputerowej dojdzie do rozwoju raka, podczas gdy u mężczyzn u jednego na 600.

Pacjenci z wysokim BMI często otrzymują większą dawkę promieniowania. Im grubsza obrazowana tkanka, tym większa penetracja promieni rentgenowskich jest konieczna, by uzyskać odpowiednią jakość obrazu, co w oczywisty sposób wiąże się ze wzrostem dawki pochłoniętej. Dawka skuteczna przy wykonywaniu rentgenogramów i badań fluoroskopowych może być u tych osób znacznie większa.^22,23 W przypadku badań tomografii komputerowej otyłość znacznie ogranicza możliwości zastosowania technik redukujących dawkę promieniowania. Jeśli pacjenci ci badani są przy użyciu tej samej techniki, co pacjenci z mniejszym BMI, to przy suboptymalnej dawce promieniowania uzyskane obrazy często opisywane są jako „ziarniste” lub „zaszumione”. Nawet jeśli zwiększona zostanie dawka promieniowania, to u pacjentów z bardzo wysokim BMI zakłócenia będą w znacznym stopniu obniżać jakość uzyskiwanych obrazów. Wiele technik stosowanych w celu zmniejszania dawki promieniowania podczas badania TK wiąże się niestety z większą ilością szumu na uzyskanych obrazach. U osób z niskim bądź prawidłowym BMI techniki te mogą być stosowane bez istotnego pogorszenia jakości obrazu, jednak u osób otyłych stosowanie ich wyklucza praktycznie możliwość uzyskania dobrej jakości obrazów, ponieważ u pacjentów z wysokim BMI nawet przy klasycznych dawkach zakłócenia (szum obrazu) są już dość znaczne. Niestety pacjenci otyli nie są również dobrymi kandydatami do badań ultrasonograficznych. Alternatywę dla nich stanowi obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, jednak osoby bardzo otyłe mogą wymagać badania MRI w systemie otwartym, a takie aparaty oferują zwykle niższą jakość otrzymanych obrazów. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że otyłość nie wpływa praktycznie na dawkę promieniowania stosowaną w badaniach izotopowych.²⁴

W badaniu wielofazowym TK ten sam narząd skanowany jest kilka razy w kolejnych fazach dystrybucji środka kontrastującego. Na przykład w wielofazowym badaniu wątroby narząd ten może być skanowany nawet 4 razy. W porównaniu ze standardową tomografią komputerową badanie wielofazowe odznacza się wyższą wykrywalnością i lepszym obrazowaniem morfologii zmian patologicznych w wątrobie. Z drugiej jednak strony, jak wykazali Smith-Bindman i wsp.,² dawki promieniowania pochłaniane w trakcie wielofazowej tomografii komputerowej są niemal czterokrotnie wyższe niż w przypadku klasycznej jednofazowej TK. Badanie MRI jest dobrą alternatywą dla wielofazowej TK, ponieważ charakteryzuje się taką samą bądź nawet większą dokładnością diagnostyczną.^25,26 Informacje na temat tego, w których przypadkach wielofazowa TK może być zastąpiona przez MRI, można uzyskać u radiologa.

Lekarz zlecający wykonanie badania może przyczynić się do zapewnienia jak najmniejszej dawki promieniowania, kierując pacjenta do konkretnego, wybranego ośrodka. Smith-Bindman i wsp.² wykazali, że różnica w dawce promieniowania pochłanianej w trakcie tego samego badania TK wykonywanego w różnych ośrodkach jest średnio 13-krotna. Trudno jest lekarzowi kierującemu określić, które ośrodki dysponują urządzeniami radiologicznymi zapewniającymi najmniejsze dawki promieniowania. Istotne jest, by przed skierowaniem pacjenta do konkretnej pracowni upewnić się, że posiada ona akredytację American College of Radiology, gdyż uzyskanie jej wiąże się z okresowymi badaniami dawek promieniowania²⁷ i niejako wymusza stosowanie w tej pracowni wszelkich modyfikacji pozwalających na zmniejszenie dawek promieniowania. Kolejnym ważnym czynnikiem, który należy zawsze brać pod uwagę, jest stosowanie przez daną pracownię adaptacyjnej statystyczno-iteracyjnej metody rekonstrukcji obrazu (ASIR – adaptive statistical iterative reconstruction),²⁸ która umożliwia istotną redukcję dawek promieniowania. Ta stosunkowo nowa metoda rekonstrukcji obrazu pozwala na uzyskanie obrazów z mniejszą ilością zakłóceń, co w wielu przypadkach wiąże się ze zmniejszeniem dawki promieniowania koniecznej do wykonania badania TK. Techniki umożliwiające zmniejszenie dawek promieniowania redukują istotnie ryzyko związane z napromieniowaniem. Przykładowo: u 40-letniej kobiety, poddanej koronarografii metodą klasycznej tomografii komputerowej, ryzyko rozwoju raka przy typowej dla tego badania dawce 20 mSv wynosi 1:270, podczas gdy zastosowanie metody ASIR (w połączeniu z innymi dostępnymi technikami umożliwiającymi redukcję dawki promieniowania) pozwala na zmniejszenie dawki do 1 mSv.²⁹ Obecnie tylko nieliczne ośrodki zainwestowały w sprzęt umożliwiający zastosowanie ASIR oraz pozostałych metod redukowania dawek promieniowania, jednak skłonność do takich inwestycji stale się zwiększa za sprawą coraz liczniejszego napływu pacjentów kierowanych przez lekarzy do ośrodków dysponujących wspomnianymi technikami.

Wnioski

Podstawowe wiadomości na temat ryzyka związanego z napromieniowaniem jonizującym są niezbędne, by odpowiedzieć na pytania i obawy dotyczące tych zagadnień wyrażane przez pacjentów. W większości przypadków korzyści wynikające z wykonania badania przeważają nad ewentualnym ryzykiem rozwoju nowotworu złośliwego i ryzyko związane z badaniem obrazowym nie ogranicza postępowania diagnostycznego. Jednak w niektórych przypadkach ryzyko związane z promieniowaniem powinno być pierwszoplanową kwestią przy rozważaniu postępowania. Należy pamiętać, że lekarze kierujący pacjentów na badania mogą również przyczynić się do zmniejszenia wspomnianego ryzyka, zalecając wykonanie tego badania w ośrodkach, gdzie stosowane są techniki umożliwiające redukcję dawek promieniowania jonizującego.