Zamówienia złożone w dniach 29.04 - 06.05 zostaną wysłane po 06.05. Aby zrekompensować te niedogodności, zamówienia złożone w tym terminie są objęte Majówkową Darmową Dostawą >
American Heart Association nie opowiada się za wykorzystaniem niektórych metod diagnostycznych do klasyfikacji ryzyka lub przeciw niemu, ponieważ nie ma dowodów naukowych przemawiających za ich przydatnością. Do metod tych należą m.in.: oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego jako biomarkera ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia i oznaczanie wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CCS – coronary calcium score) jako metoda obrazowa.
Niewielkie różnice w wytycznych AHA i USPSTF
W wytycznych AHA nie określono jasno, jakie badania przesiewowe mają zastosowanie w wykrywaniu stanów zwiększających ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia. Badania te zostały ujęte w proponowanym schemacie klasyfikacyjnym, w którym uwzględniono czynniki ryzyka, takie jak: palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia, ale nie zawarto wskazówek, kiedy rozpocząć i zakończyć badania mające na celu wykrycie wyżej wymienionych stanów. W wytycznych AHA i USPSTF zapisano różne zalecenia na temat badań przesiewowych dotyczących zaburzeń gospodarki lipidowej u kobiet. USPSTF zaleca wykonywanie tych badań tylko w grupie, w której istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej.
Zalecenia AHA odnoszące się do optymalnej kontroli masy ciała i aktywności fizycznej nie zawierają wskazówek na temat sposobu osiągnięcia tych celów i nie sugerują konieczności oceny efektywności poradnictwa dotyczącego zmiany stylu życia w praktyce klinicznej. Wytyczne USPSTF dotyczą postępowania z pacjentkami bez objawów realizowanego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Dlatego też, w przeciwieństwie do zaleceń AHA, wytyczne te nie dotyczą kobiet z rozpoznaną chorobą układu krążenia, niewydolnością serca lub migotaniem przedsionków.
Podsumowując, stanowiska AHA i USPSTF są w przeważającej części zgodne, a zakresy tematyki poruszanej w wytycznych wzajemnie się uzupełniają (tab. 2). Lekarze rodzinni mogą korzystać z informacji pochodzących z obydwu źródeł. Celem takiego postępowania ma być zapewnienie pacjentkom opieki profilaktycznej wysokiej jakości, która zminimalizuje ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia.
W zaleceniach AHA i USPSTF znajdują się różne wskazania dotyczące badań przesiewowych w kierunku zaburzeń lipidowych u kobiet. USPSTF zaleca wykonywanie tych badań tylko w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej.
Komentarz
dr n. med. Agnieszka Olszanecka
prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka
I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków
Problem chorób układu krążenia na podłożu miażdżycy jako głównego czynnika wpływającego na śmiertelność kobiet jest ciągle niedoceniany, choć ostatnio coraz częściej badany. Coraz większą uwagę poświęca się ocenie wpływu płci na rozwój tych chorób. Dostrzegając wagę problemu, towarzystwa naukowe, także w Polsce, m.in. Sekcja Chorób Serca u Kobiet Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskie Forum Profilaktyki,1 prowadzą działania edukacyjne, których celem jest zwiększenie świadomości zagrożenia chorobami układu krążenia u kobiet i możliwości im zapobiegania. Niepokojące dane wskazują, że ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia lub wynikającej z nich niepełnosprawności jest znacznie wyższe u kobiet niż u mężczyzn. Nawet w krajach, w których ogólne zagrożenie chorobami serca maleje, ta tendencja w mniejszym stopniu dotyczy kobiet. Wczesna identyfikacja pacjentek obciążonych ryzykiem choroby niedokrwiennej serca ma zasadnicze znaczenie w redukcji powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet. Badania przeprowadzone w ostatnich latach dostarczyły nowych danych na temat poszczególnych metod diagnostycznych u kobiet z podejrzeniem niedokrwienia serca. Jednocześnie ciężar zainteresowania został przesunięty z diagnostycznej dokładności wykrywania zwężeń w tętnicach wieńcowych w kierunku identyfikacji i zwalczania czynników ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej u kobiet. Czynniki ryzyka choroby wieńcowej są u kobiet takie same jak u mężczyzn, ale kobiety różnią się od mężczyzn częstością ich występowania: częściej mają otyłość brzuszną (41% kobiet v. 28% mężczyzn), natomiast rzadziej palą tytoń (25% v. 42%). Co jednak bardzo istotne, siła związku pomiędzy poszczególnymi czynnikami a ryzykiem choroby wieńcowej różni się u obu płci, czego przykładem jest cukrzyca, która dużo bardziej zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego u kobiet niż u mężczyzn. W ten nurt szeroko pojętej prewencji oraz działań na poziomie populacyjnym wpisują się zarówno zaktualizowane wytyczne AHA, jak i wytyczne USPSTF z 2011 r. Podobne cele znajdują się również w wytycznych Polskiego Forum Profilaktyki.2
Omawiany artykuł porównuje, z punktu widzenia praktyki klinicznej, wytyczne prewencji choroby wieńcowej dwóch towarzystw naukowych działających w Stanach Zjednoczonych. Zasadnicze cele prewencji są w nich takie same. Krytyce poddano niejasne formułowanie praktycznych wskazówek dotyczących badań przesiewowych w kierunku wykrywania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast w Wytycznych Grupy Roboczej Polskiego Forum Profilaktyki (PFP) Chorób Układu Krążenia dotyczących badań przesiewowych w profilaktyce chorób układu krążenia bardzo jasno i konkretnie wskazano, kiedy i z jaką częstotliwością należy oznaczać i kontrolować czynniki ryzyka. Zgodnie z nimi przeprowadzanie badań przesiewowych mających na celu określenie stężenia cholesterolu całkowitego u zdrowych osób zaleca się co 5 lat, począwszy od 20. r.ż.2 Badaniami w kierunku zaburzeń gospodarki lipidowej powinny także być objęte dzieci od 2. r.ż. z dyslipidemią w wywiadzie rodzinnym, w tym hipercholesterolemią rodzinną lub przedwczesną chorobą wieńcową. Opublikowane niedawno wytyczne postępowania w dyslipidemii są nieco mniej restrykcyjne i zalecają rozważenie oznaczenia profilu lipidowego w osoczu u wszystkich mężczyzn >40. r.ż. i kobiet >50. r.ż., a u osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka – niezależnie od wieku.3
W myśl wytycznych PFP badanie glikemii na czczo należy wykonywać u wszystkich osób >45. r.ż. co 3 lata, a u osób z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia – co 1-2 lata, niezależnie od wieku.2 Pomiar ciśnienia tętniczego powinno się wykonywać u wszystkich osób >3. r.ż. przynajmniej raz w roku, a u dzieci z wartością ciśnienia w zakresie 90-95 percentyla i u osób dorosłych z ciśnieniem wysokim prawidłowym pomiar ten należy prowadzić częściej. Podobnie precyzyjne zalecenia dotyczą palenia tytoniu i interwencji antynikotynowych oraz edukacji na temat optymalnego wskaźnika masy ciała.2 Jednocześnie podkreśla się, że wiedza o chorobach układu krążenia u kobiet jest niedostatecznie rozpowszechniona, a w okresie pomenopauzalnym zarówno badanie czynników ryzyka, jak i ich kontrola jest u kobiet gorsza w porównaniu z mężczyznami w podobnej grupie wiekowej.
Zasadniczym niedopatrzeniem i błędem z punktu widzenia profilaktyki chorób układu krążenia jest zaniechanie badań, które rutynowo należy wykonywać w czasie wizyt profilaktycznych czy wizyt w gabinetach lekarskich z innego powodu, na przykład pomiaru ciśnienia tętniczego. Słabe wyodrębnienie grupy pacjentek zagrożonych powoduje niedoszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego, co wraz ze specyficznymi objawami choroby wieńcowej u kobiet skutkuje brakiem redukcji śmiertelności z powodu chorób układu krążenia pomimo postępu w diagnostyce, leczeniu interwencyjnym i terapii farmakologicznej.
Wytyczne AHA oraz USPSTF po raz pierwszy wskazują na nowe czynniki ryzyka u kobiet, jakimi są przebieg ciąży oraz obecność chorób tkanki łącznej. Warto przytoczyć niedawno opublikowane wyniki badania PREVFEM (Cardiovascular risk factors in women 10 years post early preeclampsia: the Preeclampsia Risk EValuation in FEMales) dotyczące długofalowej obserwacji pacjentek z stanem przedrzucawkowym w wywiadzie.4 U młodych kobiet z przebytym stanem przedrzucawkowym w ciąży ryzyko nadciśnienia tętniczego 10 lat po rozwiązaniu ciąży jest 3,59 razy wyższe niż u kobiet z prawidłowym przebiegiem ciąży.
Dowody na różnice w przebiegu chorób układu krążenia u kobiet doprowadziły do opracowania przez AHA rekomendacji prewencji chorób układu krążenia u kobiet, zaktualizowanych w 2011 r. Działania profilaktyczne skierowane do wszystkich kobiet obejmują profilaktykę lub zaprzestanie palenia tytoniu, utrzymanie odpowiedniej masy ciała, regularną aktywność fizyczną i dietę sprzyjającą prewencji miażdżycy. W zaleceniach podkreślono konieczność oznaczenia i kontroli klasycznych czynników ryzyka, takich jak wartości ciśnienia tętniczego, poziom glikemii oraz parametry lipidogramu. Do nowych czynników uznanych za czynniki zwiększające zachorowalność i śmiertelność z powodu powikłań sercowo-naczyniowych należą wywiad dotyczący przebytego stanu przedrzucawkowego oraz choroby tkanki łącznej czy zaburzenia depresyjne u kobiet. Wytyczne AHA nie zalecają natomiast stosowania hormonalnej terapii zastępczej, suplementacji witamin antyoksydacyjnych, kwasu foliowego oraz rutynowego podawania kwasu acetylosalicylowego w prewencji choroby wieńcowej u zdrowych kobiet <65. r.ż. Cele stawiane przez autorów wytycznych są bardzo ambitne, a koszty ich wprowadzania mogą się w perspektywie przekładać na bardzo wymierne korzyści.
Piśmiennictwo:
1.Kornacewicz-Jach Z, Podolec P, Kopeć G, Pająk A, Zdrojewski A, Naruszewicz M, Stańczyk J, Undas A, Kozek E, Tykarski A, Opala G, Windak A, Torbicki A, Musiał J. Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia dotyczące profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych u kobiet. Kardiol Pol 2007;65:334-337.
2.Windak A, Godycki-Ćwirko M, Podolec P, Kopeć G, Pająk A, Rynkiewicz A, Undas A, Zdrojewski A, Jankowski P, Drygas W, Piotrowicz R, Czarnecka D, Opala G, Stańczyk J, Kozek E, Banasiak W, Guzik T. Wytyczne Grupy Roboczej Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia dotyczące badań przesiewowych w profilaktyce chorób układu krążenia. Forum Profil 2011;1:1-3.
3.Reiner Z, Catapano AL, de Backer G i wsp. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Developed with the special contribution of: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. European Heart Journal, 2011;32:1769-1818.
4.Drost JT, Arpaci G, Ottervanger JP, et al. Cardiovascular risk factors in women 10 years post early preeclampsia: the Preeclampsia Risk EValuation in FEMales study (PREVFEM). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2001, Aug 22 [Epub ahead of print].