Kardiologia
Profilaktyka chorób układu krążenia u kobiet: aktualizacja praktyki klinicznej
Doug Campos-Outcalt, MD, MPA
W SKRÓCIE
Postępowanie zalecane w celu redukcji ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia u kobiet. Porównanie wytycznych AHA (American Heart Association) z 2011 r. i zaleceń USPSTF (United States Preventive Services Task Force) podkreśla korzyści płynące z zastosowania wybranych zaleceń pochodzących z obu dokumentów.
WStanach Zjednoczonych ok. 3 spośród 4 (71,9%) kobiet i 72,6% mężczyzn w wieku 60-79 lat ma rozpoznaną chorobę układu krążenia. To główna przyczyna zgonów, pomimo wyraźnego zmniejszenia wskaźnika śmiertelności w ostatnich 40 latach. Częstość występowania choroby naczyń mózgowych w tej samej grupie wiekowej wynosi 8,2% u kobiet i 7,2% u mężczyzn.1
Wskaźnik zgonów dla ogółu dorosłych skorygowany względem wieku wynosi 135,1/100 000 z powodu choroby wieńcowej i 44,1/100 000 z powodu choroby naczyń mózgowych. W 2007 r. choroby układu krążenia były przyczyną 34,5% przypadków zgonów kobiet i 32,7% mężczyzn.1
Dowody na istnienie różnic w przebiegu chorób układu krążenia u kobiet i mężczyzn doprowadziły do opracowania przez AHA (American Heart Association) w 1999 r. zaleceń dotyczących zapobiegania chorobom układu krążenia u kobiet, a kolejne zaktualizowane wersje wytycznych ukazały się w 2004 i 2007 r.2-4 Poza kilkoma wyjątkami zalecenia te nie różniły się od wytycznych dotyczących mężczyzn. Obecnie podejście to się zmieniło.
W najnowszych, zaktualizowanych wytycznych AHA z 2011 r. zwrócono na przykład uwagę na różnice związane z płcią, a także na powikłania w trakcie ciąży, stanowiące główny czynnik ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia.
Aktualizacja wytycznych AHA (2011 r.): co nowego?
W zaktualizowanych wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia u kobiet położono większy nacisk na stany zwiększające ryzyko rozwoju choroby serca, które są specyficzne dla kobiet lub występują głównie u nich. Należą do nich: cukrzyca ciążowa i inne powikłania związane z ciążą, toczeń układowy i reumatoidalne zapalenie stawów. Niektóre zmiany dotyczą:
• uznania stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej i nadciśnienia indukowanego ciążą jako kryteriów włączenia do grupy „zagrożenia ryzykiem”
• zmiany kryterium „dużego ryzyka” dotyczącego oszacowania ryzyka rozwoju chorób układu krążenia w ciągu 10 lat z ≥20% na ≥10%
• podkreślenia wyzwań związanych z różnorodnością obszarów działania oraz zaleceń dotyczących pracowników ochrony zdrowia, którzy poprzez rozwój kompetencji kulturowych zwiększają swoją świadomość i podejmują kroki mające na celu zmniejszenie różnic w poziomie ochrony zdrowia
• ponownego zdefiniowania najniższej kategorii ryzyka określonej mianem „idealnego stanu zdrowia układu krążenia” (ideal cardiovascular health), zarezerwowanej dla kobiet z prawidłowym ciśnieniem krwi, stężeniem cholesterolu i glukozy na czczo oraz przestrzegających zaleceń dotyczących zdrowego stylu życia.
AHA podkreśla, że aktualne wytyczne wynikają z kryteriów o udowodnionej skuteczności, a nie z dowodów naukowych;5 mimo to praktyczne wskazówki zawarte w dokumencie są niejasne.
W artykule przedstawiono zasady postępowania zalecane przez AHA (American Heart Association) w przypadku wszystkich kobiet (tab. 1) oraz porównano wytyczne AHA z zaleceniami USPSTF (US Preventive Services Task Force)6 (tab. 2).
|
Tabela 1. Zalecenia AHA dla wszystkich kobiet5 |
|
Unikanie czynnego i biernego palenia tytoniu (profilaktyka palenia tytoniu, poradnictwo i pomoc w celu zaprzestania palenia tytoniu z uwzględnieniem nikotynowej terapii zastępczej, farmakoterapii i programów terapeutycznych rzucania palenia) |
|
Wysiłek fizyczny (≥150 minut umiarkowanych ćwiczeń fizycznych lub ≥75 minut intensywnych ćwiczeń w ciągu tygodnia; |
|
Zdrowa dieta, obfitująca w owoce i warzywa; pełnoziarniste, bogate w błonnik produkty zbożowe; ryby (co najmniej 2 razy w tygodniu); ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych, produktów wysokocholesterolowych, alkoholu, soli kuchennej, cukru, unikanie spożywania produktów z dużą zawartością izomerów trans kwasów tłuszczowych |
|
Kontrola masy ciała (utrzymuj BMI <25 kg/m2) |
|
Utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego <120 mmHg poprzez stosowanie właściwej diety, wysiłek fizyczny, kontrolę masy ciała; stosowanie leczenia farmakologicznego w przypadku ciśnienia tętniczego ≥140/90 mmHg (lub ≥130/80 mmHg u kobiet z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek) |
|
Utrzymanie prawidłowych parametrów gospodarki lipidowej (cholesterol LDL <100 mg/dl, cholesterol HDL >50 mg/dl, triglicerydy <150 mg/dl, cholesterol nie-HDL [cholesterol całkowity minus HDL] <130 mg/dl) poprzez styl życia i dietę; |
BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała
|
Tabela 2. Profilaktyka chorób układu krążenia u kobiet – porównanie wytycznych AHA1 i USPSTF5,6 |
||
|
Grupa leków |
AHA |
USPSTF |
|
Badania przesiewowe w kierunku określenia czynników ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia |
||
|
Nadciśnienie tętnicze |
Sugerowane, ale bez konkretnych zaleceń |
Zaleca wykonanie badania przesiewowego w kierunku wysokiego ciśnienia tętniczego u kobiet ≥18 r.ż. |
|
Zaburzenia lipidowe |
Sugerowane, ale bez konkretnych zaleceń |
Zaleca wykonanie badania przesiewowego w kierunku zaburzeń lipidowych u kobiet ≥20. r.ż. będących w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej (dowody są silniejsze dla kobiet ≥45. r.ż.). Nie ma zaleceń dotyczących rutynowego wykonywania badań przesiewowych dotyczących zaburzeń gospodarki lipidowej u kobiet, których nie dotyczy podwyższone ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej |
|
Otyłość |
Sugerowane, ale bez konkretnych zaleceń |
Zaleca wykonywanie badań przesiewowych w kierunku otyłości u wszystkich dorosłych pacjentek |
|
Cukrzyca |
Sugerowane, ale bez konkretnych zaleceń |
Zaleca wykonywanie badań przesiewowych wśród osób dorosłych bez objawów, z utrwalonym ciśnieniem tętniczym (leczonym lub nieleczonym) >135/80 mmHg Niewystarczające dowody dotyczące przewagi korzyści nad ryzykiem wynikającym z przeprowadzenia badania przesiewowego wśród osób dorosłych bez objawów, z ciśnieniem tętniczym ≤135/80 mmHg |
|
Palenie tytoniu |
Sugerowane, ale bez konkretnych zaleceń |
Zaleca pytanie wszystkich dorosłych pacjentek o palenie tytoniu i wdrożenie działań interwencyjnych mających na celu zaprzestanie palenia przez osoby uzależnione od tytoniu |
|
Czynniki ryzyka nieoceniane rutynowo |
Rola nowych czynników ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia – biomarkerów |
Niewystarczające dowody przewagi korzyści nad ryzykiem podczas oceny czynników ryzyka nieocenianych rutynowo* wykorzystywanych w badaniu przesiewowym kobiet bez objawów, z negatywnym wywiadem dotyczącym choroby wieńcowej |
|
Badanie przesiewowe w kierunku chorób układu krążenia |
||
|
Zwężenie tętnicy szyjnej |
Nie zostały uwzględnione, ale ich zastosowanie byłoby przydatne w celu klasyfikacji |
Nie zaleca wykonywania badania przesiewowego w kierunku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej w populacji ogólnej u osób dorosłych |
|
Choroba naczyń obwodowych |
Nie zostały uwzględnione, ale ich zastosowanie byłoby przydatne do klasyfikacji |
Nie zaleca rutynowego badania przesiewowego w kierunku choroby naczyń obwodowych |
|
Badania przesiewowe w kierunku określenia czynników ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia |
||
|
Choroba wieńcowa lub przewidywanie rozwoju choroby wieńcowej |
Nie zostały uwzględnione, ale ich zastosowanie byłoby przydatne w celu klasyfikacji |
Nie zaleca wykonywania rutynowego badania przesiewowego z zastosowaniem spoczynkowego EKG, ETT i EBCT (wykorzystywane do oceny wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych) do wykrycia obecności ciężkiego zwężenia tętnicy szyjnej lub przewidywania niekorzystnych zdarzeń związanych z chorobą wieńcową u pacjentek z niskim ryzykiem wystąpienia tych zdarzeń Niewystarczające dowody dotyczące przewagi korzyści nad ryzykiem podczas wykonywania rutynowego badania przesiewowego z zastosowaniem spoczynkowego EKG, ETT i EBCT (wykorzystywane do oceny wskaźnika uwapnienia naczyń wieńcowych) do oceny obecności ciężkiego zwężenia tętnicy szyjnej lub przewidywania ryzyka związanego z chorobą wieńcową u pacjentek z niskim ryzykiem wystąpienia tych zdarzeń |
|
Poradnictwo dotyczące stylu życia w celu redukcji ryzyka |
||
|
Propagowanie aktywności fizycznej |
Wyznacza cele aktywności fizycznej, ale nie określa, w jaki sposób je osiągnąć |
Niewystarczające dowody, aby popierać lub odradzać poradnictwo dotyczące stylu życia w celu propagowania aktywności fizycznej w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej |
|
Propagowanie redukcji wagi ciała |
Wyznacza optymalne normy wagi ciała, ale nie określa, w jaki sposób je osiągnąć |
Zaleca intensywne poradnictwo i interwencje jak wyżej† w celu trwałej redukcji masy ciała u otyłych osób dorosłych Dowody nie wystarczają do tego, aby zalecać lub odradzać stosowanie poradnictwa średnio raz w miesiącu w porównaniu z rzadszymi poradami Dowody są niewystarczające do tego, aby popierać lub odradzać poradnictwo, niezależnie od jego intensywności, a także interwencje dotyczące stylu życia w celu trwałej redukcji masy ciała u osób dorosłych z nadwagą |
|
Palenie tytoniu |
Zaleca zapobieganie paleniu tytoniu, poradnictwo i nadzór nad zaprzestaniem palenia tytoniu, z uwzględnieniem nikotynowej terapii zastępczej, farmakoterapii i programów terapeutycznych rzucania palenia |
Zaleca interwencje pomagające rzucić palenie osobom uzależnionym od tytoniu |
|
Kwas acetylosalicylowy |
Zaleca stosowanie kwasu acetylosalicylowego u kobiet z chorobą wieńcową, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań Stosowanie kwasu acetylosalicylowego jest uzasadnione u kobiet z cukrzycą, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań Jeśli istnieją wskazania do przyjmowania kwasu acetylosalicylowego, ale nie jest on tolerowany, należy zastosować klopidogrel Zastosowanie kwasu acetylosalicylowego może być uzasadnione u kobiet <65. r.ż. w prewencji udaru mózgu, ale nie jest zalecane w profilaktyce zawału mięśnia sercowego Zastosowanie kwasu acetylosalicylowego może być uzasadnione u kobiet ≥65. r.ż., |
Zaleca stosowanie kwasu acetylosalicylowego u kobiet w wieku 55-79 lat, jeśli potencjalna korzyść w postaci zmniejszenia częstości przypadków niedokrwiennego udaru mózgu przewyższa ryzyko wystąpienia krwotoku z przewodu pokarmowego Dane dotyczące zastosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji chorób układu krążenia u kobiet ≥80. r.ż. są niewystarczające Nie zaleca stosowania kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce udaru mózgu u kobiet <55. r.ż. |
|
β-karoten |
Nie powinno się go stosować w profilaktyce chorób układu krążenia |
Nie zaleca stosowania suplementów zawierających β-karoten, zarówno w postaci izolowanej, jak i w preparatach złożonych, w profilaktyce choroby nowotworowej lub choroby układu krążenia |
|
Antyoksydanty i witaminy |
Witamin E, C, B6, B12 i kwasu foliowego nie powinno się stosować w profilaktyce chorób układu krążenia |
Dowody, na których podstawie można zalecać lub odradzać suplementację witamin A, C i E, stosowanie preparatów multiwitaminowych zawierających kwas foliowy i połączeń antyoksydantów w profilaktyce choroby nowotworowej lub choroby układu krążenia, są niewystarczające |
|
Terapia hormonalna |
Terapia hormonalna i selektywne modulatory receptorów estrogenowych nie powinny być stosowane w profilaktyce chorób układu krążenia |
Nie zaleca rutynowego stosowania połączeń estrogenu z progestagenem w profilaktyce chorób przewlekłych u kobiet w okresie pomenopauzalnym Nie zaleca rutynowego stosowania monoterapii estrogenami w profilaktyce chorób przewlekłych u kobiet w okresie pomenopauzalnym, które poddane zostały histerektomii |
* Do czynników ryzyka nieocenianych rutynowo, uwzględnionych w tych wytycznych, należą: stężenie białka C-reaktywnego oznaczane metodami o dużej czułości (hs-CRP – high-sensitivity C-reactive protein), wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI – ankle-brachial index), liczba leukocytów w morfologii krwi obwodowej, stężenie glukozy na czczo, choroby przyzębia, grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej (IMT – intima-media thickness), wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych (CCS – coronary calcium score) oceniany za pomocą tomografii komputerowej wiązki elektronowej, stężenie homocysteiny, stężenie lipoproteiny(a).
† Zdefiniowana przez USPSTF jako >1/miesiąc sesja indywidualna lub grupowa przez ≥3 miesięcy.
EBCT (electron-beam computed tomography) – tomografia komputerowa wiązki elektronowej; ETT (exercise treadmill test) – próba wysiłkowa na bieżni; hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein) – białko C-reaktywne oznaczone metodami o wysokiej czułości.
Ocena ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia według AHA
Nowe wytyczne zalecają ocenę ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia u każdej kobiety i przypisanie jej do jednej z trzech grup: wysokiego ryzyka, umiarkowanego ryzyka i bez ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 3).
|
Tabela 3. Sposób określania ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia u kobiet5 |
|
Wysokie ryzyko ≥1 z następujących czynników ryzyka: Udokumentowana choroba układu krążenia Cukrzyca Przewlekła choroba nerek lub jej postać schyłkowa Przewidywane ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia w ciągu 10 lat ≥10%* |
|
Umiarkowane ryzyko ≥1 z następujących głównych czynników ryzyka: Palenie tytoniu Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze ≥120/80 mmHg lub leczone nadciśnienie) Hiperlipidemia (cholesterol całkowity ≥200 mg/dl, cholesterol HDL <50 mg/dl lub leczona dyslipidemia) Otyłość Nieprawidłowa dieta Brak aktywności fizycznej Przedwczesna choroba układu krążenia u krewnego I˚ (<55. r.ż. u mężczyzn, <65. r.ż. u kobiet) Zespół metaboliczny Subkliniczna miażdżyca Słaba tolerancja wysiłku fizycznego w trakcie próby wysiłkowej na bieżni Układowa choroba autoimmunologiczna Stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa lub nadciśnienie indukowane ciążą (PIH – pregnancy-induced hypertension) w wywiadzie |
|
Bez ryzyka sercowo-naczyniowego Spełnione następujące kryteria: Cholesterol całkowity <200 mg/dl, bez leczenia Ciśnienie tętnicze <120/80 mmHg, bez leczenia Glukoza w osoczu na czczo <100 mg/dl, bez leczenia BMI <25 kg/m2 Niepalenie tytoniu Zdrowa dieta (obfitująca w owoce i warzywa, produkty pełnoziarniste, bogate w błonnik produkty zbożowe, ryby, szczególnie tłuste, takie jak łosoś i makrela, co najmniej 2 razy w tygodniu, ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych, cholesterolu, alkoholu, soli kuchennej i cukru; unikanie spożycia produktów z dużą zawartością izomerów trans kwasów tłuszczowych) Aktywność fizyczna (≥150 minut umiarkowanych ćwiczeń fizycznych lub ≥75 minut intensywnych ćwiczeń w ciągu tygodnia) |
* Kalkulator dostępny na stronach internetowych: http://hp 2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp (dla choroby wieńcowej) i http://www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls (dla udaru mózgu).
BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała
Następnie na podstawie algorytmu, w zależności od ryzyka wyjściowego, należy ocenić, jakie postępowanie prewencyjne powinno się zalecić.
Ta metoda klasyfikacji stwarza trudności z kilku istotnych powodów. Kobiety o znacznie różniących się profilach ryzyka są przypisywane do licznej „grupy ryzyka”. W wytycznych zaleca się ponadto przeprowadzenie badań, których skuteczność w diagnostyce subklinicznych postaci chorób naczyń nie została udowodniona. Co więcej, niektóre terminy określające kryteria zagrożenia ryzykiem, takie jak „brak aktywności fizycznej” czy „nieprawidłowa dieta”, są nieprecyzyjne.
Niektóre zalecenia dotyczące wszystkich kobiet, niezależnie od poziomu ryzyka
Wytyczne AHA dotyczące wszystkich kobiet (tab. 1) obejmują: zapobieganie paleniu tytoniu lub zaprzestanie palenia, utrzymanie optymalnej masy ciała, regularną aktywność fizyczną i dietę sprzyjającą zapobieganiu chorobom układu krążenia. W zaleceniach położono również nacisk na konieczność kontroli głównych czynników ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia w połączeniu z modyfikacją stylu życia i diety (podejście preferowane) lub farmakoterapią. Radykalność sposobu osiągnięcia wyznaczonych celów terapeutycznych zależy od poziomu istniejącego ryzyka i obecności innych czynników ryzyka.
W wytycznych nie zaleca się niektórych sposobów postępowania często stosowanych w profilaktyce chorób układu krążenia, ponieważ udokumentowano ich nieskuteczność. Do sposobów tych należą przyjmowanie estrogenów, selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych (SERM – selective estrogen receptor modulator), witamin o właściwościach antyoksydacyjnych (witaminy E, C, β-karotenu), kwasu foliowego, łącznie z witaminami B6 i B12 lub bez nich oraz kwasu acetylosalicylowego (w prewencji choroby wieńcowej) u zdrowych kobiet <65. r.ż.