Samobójstwo jest problemem zdrowia publicznego i jedną z głównych przyczyn umieralności. Liczba osób, które poważnie myślą o popełnieniu samobójstwa, planują je i podejmują próby samobójcze, jest zaskakująco wysoka. Lekarze pierwszego kontaktu wypisują w sumie więcej recept na leki przeciwdepresyjne niż psychiatrzy. Częściej też mają kontakt z pacjentem w ciągu miesiąca przed popełnieniem przez niego samobójstwa. Lekarze rodzinni coraz lepiej radzą sobie z leczeniem osób cierpiących na depresję. Wciąż jednak jest wiele do zrobienia w kwestii szkolenia lekarzy w zakresie postępowania z pacjentami narażonymi na popełnienie samobójstwa. Zastosowanie modelu opieki nad osobami z depresją, który opierałby się na współpracy pomiędzy lekarzami pierwszego kontaktu a psychiatrami, mogłoby korzystnie wpłynąć na wyniki leczenia oraz obniżyć ryzyko popełnienia samobójstwa przez pacjenta. Objawami towarzyszącymi depresji są uzależnienie od alkoholu oraz zaburzenia lękowe. Dlatego istotna jest ich identyfikacja oraz podjęcie leczenia. Opieka nad pacjentami narażonymi na popełnienie samobójstwa obejmuje umiejętność rozróżnienia czynników zwiększających ryzyko samobójstwa, począwszy od niepokojących sygnałów, poprzez stworzenie planu oceny ryzyka wystąpienia samobójstwa, aż do ustalenia konkretnych działań, jakie należy podjąć w sytuacji kryzysowej.

Samobójstwo jest wymienione na jedenastym miescu listy przyczyn zgonów w Stanach Zjednoczonych.¹ Rocznie do ponad 1% zgonów w tym kraju dochodzi z powodu samobójstwa.² W 2007 r. odnotowano 34 598 udanych prób samobójczych, z czego ponad połowa odbyła się z użyciem broni palnej.¹ Informacje o prawdopodobieństwie wzrostu wskaźnika samobójstw w Stanach Zjednoczonych wpłynęły na zwiększenie zainteresowania tym problemem.^3-5 Niepokoi też wpływ na społeczeństwo długotrwałego bezrobocia wynikającego z głębokiej recesji.^3-5

Poważne myśli samobójcze, planowanie popełnienia samobójstwa oraz próby samobójcze są zaskakująco powszechne w całej populacji (tab. 1).⁶

Jednak pomimo tego śmierć samobójcza jest wciąż rzadkim zjawiskiem [ze statystycznego punktu widzenia – przyp. tłum.], a jego dokładne przewidzenie jest niemożliwe.^7,8 Samobójstwa, choć dochodzi do nich względnie rzadko, długotrwale i głęboko bezpośrednio wpływają na członków rodzin, przyjaciół i lekarzy związanych z osobami, które w ten sposób pozbawiły się życia.

W tym zwięzłym artykule przeglądowym podajemy praktyczne i trafne klinicznie podstawy prowadzenia pacjentów zagrożonych samobójstwem dla lekarzy innych specjalności niż psychiatria. Spróbujemy odpowiedzieć na najczęściej zadawane pytania zgodnie z naszym doświadczeniem medycznym. Streścimy też podstawowe zasady leczenia pacjentów z depresją, ponieważ zaburzenie to ma związek z postępowaniem z osobami zagrożonymi samobójstwem. Uaktualnimy i zsyntetyzujemy uzyskane w badaniach informacje dotyczące działań niepożądanych leków antydepresyjnych (BBW – black box warnings, czyli ostrzeżenia na opakowaniach lub w charakterystykach leków dołączonych do opakowań umieszczone w czarnych ramkach dotyczące najważniejszych działań niepożądanych).⁹ Na koniec opiszemy podstawowe zasady identyfikacji osób z grupy ryzyka, oceny poziomu ryzyka oraz tworzenia praktycznego planu działania dotyczącego pacjentów zagrożonych samobójstwem.

Znaczenie dla podstawowej opieki zdrowotnej

Bodźcem do stworzenia programu, który pomógłby lekarzom pierwszego kontaktu rozpoznawać i leczyć pacjentów z depresją oraz przeciwdziałać samobójstwom, stały się dwie obserwacje wynikające z praktyki lekarskiej.^10,11 Po pierwsze, pacjenci, którzy stracili życie, popełniając samobójstwo, ponad dwa razy częściej spotykali się z lekarzem pierwszego kontaktu niż z psychiatrą.¹⁰ W badaniach, w których analizowano tę prawidłowość, oszacowano również, że spośród pacjentów, którzy umarli na skutek samobójstwa, 45% w ostatnim miesiącu przed śmiercią odwiedziło lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.¹⁰ Jedynie 20% spośród nich widziało się z psychiatrą w ostatnim miesiącu przed śmiercią samobójczą.¹⁰ Kobiety oraz osoby starsze częściej zgłaszały się do lekarza w miesiącu poprzedzającym samobójstwo¹⁰ niż mężczyźni oraz młodzi ludzie. Po drugie, w Stanach Zjednoczonych to lekarze ogólni (interniści, pediatrzy, lekarze rodzinni) wypisują większość (62%) recept na środki antydepresyjne.¹¹ Jeżeli weźmiemy pod uwagę te dwa fakty, stanie się jasne, że to lekarze pierwszego kontaktu najczęściej spotykają się z osobami cierpiącymi na depresję i to przede wszystkim do nich zgłoszą się pacjenci narażeni na samobójstwo w ciągu miesiąca przed śmiercią.

Odkrycia te zaowocowały podjęciem różnorakich działań mających zapobiec samobójstwom wśród pacjentów objętych podstawową opieką zdrowotną.^12-15 Niektóre z badań pokazują, że programy edukacyjne prowadzone wśród lekarzy pierwszego kontaktu mogą pomóc w zapobieganiu samobójstwom. Dzięki nim lekarze stają się lepiej przygotowani do diagnozowania pacjentów cierpiących na depresję i częściej wypisują recepty na leki przeciwdepresyjne.^12-15 Efekty tych działań są jeszcze lepsze, gdy lekarze różnych specjalizacji współpracują ze sobą podczas leczenia pacjentów z depresją.^16,17

Zagrożone grupy pacjentów

Prowadzone od lat badania dotyczące problemu samobójstw pokazują, że najbardziej narażeni na śmierć samobójczą są pacjenci cierpiący na choroby psychiczne.^18-21 Z badań prowadzonych metodą autopsji psychologicznej, uzupełnionych o informacje zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta i wywiady z członkami rodziny oraz znajomymi osób, które popełniły samobójstwo, wynika, że ponad 90% spośród nich cierpiało na zaburzenia psychiczne.^18,19 Do zaburzeń szczególnie powiązanych z ryzykiem popełnienia samobójstwa należą: zaburzenia nastroju (takie jak choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia depresyjne),²² uzależnienie od używek,²³ zaburzenia lękowe, zachowania impulsywne, zaburzenia osobowości^20,21 i psychozy.²⁴ Zaburzenia lękowe, zaburzenia depresyjne oraz nadużywanie alkoholu są zaburzeniami psychicznymi najczęściej spotykanymi w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.²⁵ Najbardziej zagrożeni są pacjenci, u których stwierdzono więcej niż jedno z zaburzeń zdrowia psychicznego, w szczególności ci, którzy jednocześnie cierpią na zaburzenia depresyjne oraz są uzależnieni od używek.^6,26 W artykule skupimy się na tym, jak powinna wyglądać opieka nad osobami cierpiącymi na zaburzenia depresyjne, zwrócimy uwagę na to, jak ważne jest umiejętne rozpoznawanie zaburzeń związanych z uzależnieniem od używek oraz przyjrzymy się sposobowi, w jaki zaburzenia nastroju, uzależnienie od używek i zaburzenia lękowe oddziałują na siebie wzajemnie.

Leczenie depresji i problem samobójstw na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej

Wyniki badań pokazują, że rozpoznanie depresji – pierwszy i podstawowy krok na drodze do leczenia pacjenta – przebiega coraz sprawniej.²⁷ Radzenie sobie przez lekarzy z trzema pozostałymi czynnikami ryzyka popełnienia samobójstwa występującymi u pacjentów z depresją, wciąż pozostaje na niskim poziomie. Po pierwsze współwystępujące problemy związane alkoholem często nie zostają rozpoznane i w związku z tym pozostają nieleczone. Z badania przeprowadzonego z udziałem kohorty osób cierpiących na jedną z 25 przewlekłych chorób o ostrym przebiegu, którego celem było sprawdzenie, czy pacjenci są leczeni zgodnie z zaleceniami, wynika, że spośród chorych nadużywających alkoholu jedynie 11% było leczonych poprawnie, natomiast wśród osób cierpiących na zaćmę odsetek ten wynosił 82,7%.²⁸ Jak dotąd uzależnienie od alkoholu plasuje się na ostatnim miejscu listy zaburzeń leczonych w odpowiedni sposób.²⁸ Oddzielne badanie, przeprowadzone z udziałem pacjentów z depresją leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, pokazuje, że zaledwie 24% chorych zbadano pod kątem problemów związanych z nadużywaniem alkoholu.²⁷

Po drugie leczenie prowadzone jest często zbyt krótko lub jest niewłaściwe. Z badań przeprowadzonych w 2007 r.²⁷ wynika, że 46% pacjentów z depresją pozostawało pod opieką lekarską przez około dwa miesiące, podczas gdy zgodnie z zaleceniami leczenie powinno trwać jeszcze co najmniej przez 4 do 9 miesięcy po ustąpieniu objawów.²⁹ Poza tym u większości pacjentów niepodatnych na początkowo zastosowane leczenie nie zmieniono nieskutecznej kuracji na inną.

Po trzecie umiejętności lekarzy dotyczące radzenia sobie z myślami oraz zachowaniami samobójczymi pacjentów są niewystarczające. Wyniki tych samych badań pokazują, że tylko u 24% pacjentów sprawdzono, czy w przeszłości miewali myśli samobójcze.²⁷ Jeśli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzi, że w przeszłości pacjent miał myśli samobójcze, zazwyczaj sam nie podejmuje się leczenia, ale też nie kieruje pacjenta na wizytę do psychiatry. Zaledwie jedna trzecia pacjentów, którzy mają myśli samobójcze lub udokumentowane w historii choroby próby samobójcze w przeszłości, zostaje skierowana na dalszą konsultację.

Nie pyta, nie odpowiada, nie wie

Przytoczone powyżej stwierdzenia znalazły potwierdzenie w innym badaniu przeprowadzonym w 2007 r.³⁰ Wykazało ono, że zaledwie 36% spośród „fałszywych” pacjentów (osób symulujących chorobę dla celów badawczych), którzy zgłosili się do lekarza z prośbą o przepisanie leków przeciwdepresyjnych, zostało chociażby zapytanych o myśli samobójcze. Osoby, które symulowały objawy depresji, były nieznacznie częściej pytane o myśli samobójcze niż inne,³⁰ jednak mimo to połowy z nich nie spytano o to w ogóle. Na wynik badania nie miało wpływu wykształcenie lekarzy (np. to, jak dawno lekarz skończył studia lub kurs kierunkowy) czy też ich indywidualne poglądy.³⁰ Ci spośród lekarzy, którzy sami doświadczyli kiedyś depresji, mieli osoby cierpiące na tę chorobę w rodzinie bądź wśród przyjaciół lub też pracowali w ośrodkach akademickich, znacznie częściej pytali pacjentów o myśli samobójcze.³⁰

Pomimo że w tym badaniu nie stwierdzono żadnej zależności pomiędzy poziomem wykształcenia lekarza, odbyciem stażu cząstkowego lub innego kursu w zakresie leczenia depresji a wykrywaniem zachowań związanych z zagrożeniem samobójstwem, nie należy sądzić, iż tego rodzaju wiedza nie byłaby w rzeczywistości pomocna.³¹ Kierownicy specjalizacji, odpowiedzialni za rezydentów odbywających staże w zakresie medycyny rodzinnej, pediatrii oraz chorób wewnętrznych, uważają (tak odpowiadają na pytania zawarte w ankiecie), że program kształcenia podyplomowego niedostatecznie przygotowuje lekarzy do pracy z pacjentami z depresją i tymi, u których pojawiają się myśli samobójcze.³¹ Więcej kierowników specjalizacji w zakresie medycyny rodzinnej jest generalnie zadowolonych z poziomu szkolenia specjalizujących się lekarzy, natomiast większość kierowników specjalizacji w zakresie pediatrii i chorób wewnętrznych istotnie rzadziej wyraża zadowolenie z jakości programu.³¹