Dr Kontos należy do grona prelegentów firm: Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Pfizer i Astellas; jest konsultantem firm: Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Pfizer, Inovise Medical oraz Molecular Insight Pharmaceuticals; a także otrzymuje fundusze na badania naukowe od firm: Amersham/General Electric, Inovise Medical, Biosite.

Dr Diercks jest konsultantem firm: Heartscape, Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Schering-Plough i AstraZeneca, a także prelegentem firm: Sanofi-Aventis i Bristol-Myers Squibb.

Dr Kirk jest konsultantem i prelegentem firmy Biosite.

Piśmiennictwo:

1. Pitts SR, Niska RW, Xu J, et al; US Dept of Health and Human Services. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. National Health Statistics Reports Web site. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr007.pdf. Published August 6, 2008. Accessed January 19, 2010.

2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342(16):1163-1170.

3. Physician Insurers Association of America. Acute Myocardial Infarction Study. Rockville, MD: Physician Insurers Association of America; 1996:1.

4. Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, et al. Clincial characteristics and natural history of patients with acute myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol 1987;60(4):219-224.

5. McCarthy BD, Beshansky JR, D’Agostino RB, et al. Missed diagnoses of acute myocardial infarction in the emergency department: results from a multicenter study. Ann Emerg Med 1993;22(3):579-582.

6. Pelberg AL. Missed myocardial infarction in the emergency room. Qual Assur Util Rev 1989;4(2):39-42.

7. Rusnak RA, Stair TO, Hansen KN, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarction. Ann Emerg Med 1989; 18(10):1029-1034.

8. Ting HH, Lee TH, Soukup JR, et al. Impact of physician experience on triage of emergency room patients with acute chest pain at three teaching hospitals. Am J Med 1991;91(4):401-407.

9. Amsterdam EA, Kirk JD, eds. Chest pain units. Cardiol Clin 2005;23(4):401-630.

10. Cannon CP, Lee TH. Approach to the patient with chest pain. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2008:1195-1205.

11.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2008;51(9):974]. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):e1-e157.

12.Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281(8):707-713.

13. Kaul P, Newby LK, Fu Y, et al. Troponin T and quantitative ST-segment depression offer complementary prognostic information in the risk stratification of acute coronary syndrome patients. J Am Coll Cardiol 2003;41(3):371-380.

14.Zimetbaum PJ, Josephson ME, McDonald MJ, et al. Incidence and predictors of myocardial infarction among patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000;36(4):1223-1227.

15.Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;342(16):1187-1195.

16. Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, et al. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Am J Cardiol 1987;60(10):766-770.

17. Forest RS, Shofer FS, Sease KL, et al. Assessment of the standardized reporting guidelines ECG classification system: the presenting ECG predicts 30-day outcomes. Ann Emerg Med 2004;44(3):206-212.

18. Kontos MC, Roberts BD, Jesse RL, et al. Utility of the presenting electrocardiogram to predict mortality when troponin level is used to diagnose myocardial infarction. Am J Emerg Med 2009;27(2):146-152.

19.Huey BL, Beller GA, Kaiser DL, et al. A comprehensive analysis of myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion: comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion. J Am Coll Cardiol 1988;12(5):1156-1166.

20. Gibler WB, Sayre MR, Levy RC, et al. Serial 12-lead electrocardiographic monitoring in patients presenting to the emergency department with chest pain. J Electrocardiol 1993;26(suppl):238-243.

21. Fesmire FM, Hughes AD, Fody EP, et al. The Erlanger chest pain evaluation protocol: a one-year experience with serial 12-lead ECG monitoring, two-hour delta serum marker measurements, and selective nuclear stress testing to identify and exclude acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2002;40(6):584-594.

22. Zalenski RJ, Cooke D, Rydman R, et al. Assessing the diagnostic value of an ECG containing leads V4R, V8, and V9: the 15-lead ECG. Ann Emerg Med 1993;22(5):786-793.

23. Zalenski RJ, Rydman RJ, Sloan EP, et al. Value of posterior and right ventricular leads in comparison to the standard 12-lead electrocardiogram in evaluation of ST-segment elevation in suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997;79(12):1579-1585.

24. Hoekstra JW, O’Neill BJ, Pride YB, et al. Acute detection of ST-elevation myocardial infarction missed on standard 12-lead ECG with a novel 80-lead real-time digital body surface map: primary results from the multicenter OCCULT MI trial. Ann Emerg Med 2009;54(6):779-788.e1.

25. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. Acute chest pain in the emergency room: identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985;145(1):65-69.

26. Grijseels EW, Deckers JW, Hoest AW, et al. Implementation of a prehospital decision rule in general practice: triage patients with suspected myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17(1):89-95.

27. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003;139(12):979-986.

28. Diercks DB, Boghos E, Guzman H, et al. Changes in the numeric descriptive scale for pain after sublingual nitroglycerin do not predict cardiac etiology of chest pain. Ann Emerg Med 2005;45(6):581-585.

29. Selker HP, Griffith JL, D’Agostino RB. A tool for judging coronary care unit admission appropriateness, valid for both real-time and retrospective use: a time-insensitive predictive instrument (TIPI) for acute cardiac ischemia: a multicenter study. Med Care 1991;29(7):610-627.

30. Goldman L, Weinberg M, Weisberg M, et al. A computer-derived protocol to aid in the diagnosis of emergency room patients with acute chest pain. N Engl J Med 1982;307(10):588-596.

31. Goldman L, Cook EF, Brand DA, et al. A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain. N Engl J Med 1988;318(13):797-803.

32. Tierney WM, Fitzgerald J, McHenry R, et al. Physicians’ estimates of the probability of myocardial infarction in emergency room patients with chest pain. Med Decis Making 1986;6(1):12-17.

33. Bayer AJ, Chadha JS, Farag RR, et al. Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age. J Am Geriatr Soc 1986;34(4):263-266.

34. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. N Engl J Med 1984;311(18):1144-1147.

35. Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, et al. Unrecognized myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics, and the prognostic role of angina pectoris. Ann Intern Med 1995;122(2):96-102.

36. Fesmire FM, Decker WW, Diercks DB, et al; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2006;48(3):270-301.

37. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation 2007;115(13):e356-e375.

38. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Cardiac troponin I for stratification of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in unstable angina: a TIMI 11B substudy. J Am Coll Cardiol 2000;36(6):1812-1817.

39. Newby LK, Ohman EM, Christenson RH, et al. Benefit of glycoprotein IIb/IIIa inhibition in patients with acute coronary syndromes and troponin T-positive status: the paragon-B troponin T substudy. Circulation 2001;19,103(24):2891-2896.

40. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al; TACTICS-TIMI 18 Investigators. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results from a randomized trial. JAMA 2001;286(19):2405-2412.

41. Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Circulation 2007;115(13):e352-e355.

42. Kelley WE, Januzzi JL, Christenson RH. Increases of cardiac troponin in conditions other than acute coronary syndrome and heart failure. Clin Chem 2009;55(12):2098-2112. Epub 2009 Oct 8.

43. Eggers KM, Nordenskjold A, Lindahl B. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148(4):574-581.

44. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361(9):868-877.

45. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361(9):858-867.

46. Eggers KM, Lagerqvist B, Oldgren J, et al. Pathophysiologic mechanisms of persistent cardiac troponin I elevation in stabilized patients after an episode of acute coronary syndrome. Am Heart J 2008;156(3):588-594.

47. Wallace TW, Abdullah SM, Drazner MH, et al. Prevalence and determinants of troponin T elevation in the general population. Circulation 2006;113(16):1958-1965.

48. Apple FS, Smith SW, Pearce LA, et al. Assessment of the multiple-biomarker approach for diagnosis of myocardial infarction in patients presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndrome. Clin Chem 2009;55(1):93-100.

49. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345(14):1014-1021.

50. Troughton RW, Prior DL, Pereira JJ, et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels in systolic heart failure: importance of left ventricular diastolic function and right ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43(3):416-422.

51. Diercks D, Kirk JD, Turnipseed S, et al. Value of high sensitivity C reactive protein in low risk chest pain observation unit patients [abstract]. Acad Emerg Med 2009; 18(suppl 1):S118.

52. Goldman L, Cook EF, Johnson PA. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 1996;334(23):1498-1504.

53. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. The PURSUIT Investigators predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation: results from an international trial of 9461 patients. Circulation 2000; 101(22):2557-2567.

54. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003;163(19):2345-2353.

55. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835-842.

56. Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, et al. Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population. Acad Emerg Med 2006;13(1):13-18.

57. Chase M, Robey JL, Zogby KE, et al. Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population. Ann Emerg Med 2006;48(3):252-259.

58. de Araújo Gonçalves P, Ferreira J, et al. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;26(9):865-872.

59. Salisbury AC, Olalla-Gomez C, Rihal CS, et al. Frequency and predictors of urgent coronary angiography in patients with acute pericarditis. Mayo Clin Proc 2009; 84(1):11-15.

60. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7):897-903.

61. Ockene IS, Shay MJ, Alpert JS, et al. Unexplained chest pain in patients with normal coronary arteriograms. N Engl J Med 1980;303(22):1249-1252.

62. Sreeram N, Cheriex EC, Smeets JL, et al. Value of the 12-lead electrocardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Cardiol 1994; 73(4):298-303.

63. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116(4):427-433.

64. Goyal RK. Changing focus on unexplained esophageal chest pain. Ann Intern Med 1996;124(11):1008-1011.

65. Hewson EG, Sinclair JW, Dalton CB, et al. Twenty-four-hour esophageal pH monitoring: the most useful test for evaluating noncardiac chest pain. Am J Med 1991;90(5): 576-583.

66. Yingling KW, Wulsin LR, Arnold LM, et al. Estimated prevalences of panic disorder and depression among consecutive patients seen in an emergency department with acute chest pain. J Gen Intern Med 1993;8(5):231-235.

67. Fruergaard P, Launbjerg J, Hesse B, et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17(7):1028-1034.

68. Stanford W, Levin DC, Bettmann MA, et al. Acute chest pain – no ECG evidence of myocardial ischemia/infarction. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215(suppl):79-84.

69. Buenger RE. Five thousand acute care/emergency department chest radiographs: comparison of requisitions with radiographic findings. J Emerg Med 1988;6(3):197-202.

70. Graff L, Joseph T, Andelman R, et al. American College of Emergency Physicians Information Paper: chest pain units in emergency departments - a report from the Short-Term Observation Services Section. Am J Cardiol 1995;76(14):1036-1039.

71. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, et al. Exercise testing in chest pain units: rationale, implementation, and results. Cardiol Clin 2005;23(4):503-516.

72. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, et al. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol 2002;40(2):251-260.

73. Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, et al. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann Emerg Med 1995;25(1):1-8.

74. Gomez MA, Anderson JL, Karagounis LA, et al. An emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomized study (ROMIO). J Am Coll Cardiol 1996;28(1):25-33.

75. Zalenski RJ, McCarren M, Roberts R, et al. An evaluation of a chest pain diagnostic protocol to exclude acute cardiac ischemia in the emergency department. Arch Intern Med 1997;157(10):1085-1091.

76. Kirk JD, Turnipseed S, Lewis WR, et al. Evaluation of chest pain in low-risk patients presenting to the emergency department: the role of immediate exercise testing. Ann Emerg Med 1998;32(1):1-7.

77. Diercks DB, Gibler WB, Liu T, et al. Identification of patients at risk by graded exercise testing in an emergency department chest pain center. Am J Cardiol 2000;86(3): 289-292.

78. Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000;102(12):1463-1467.

79. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guidelines update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 2002;40(8):1531-1540.

80. Kligfield P, Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment. Circulation 2006;114(19):2070-2082.

81. Bourque JM, Holland BH, Watson DD, et al. Achieving an exercise workload of >or =10 metabolic equivalents predicts a very low risk of inducible ischemia: does myocardial perfusion imaging have a role? J Am Coll Cardiol 2009;54(6):538-545.

82. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325(12):849-853.

83. Ladenheim ML, Kotler TS, Pollock BH, et al. Incremental prognostic power of clinical history, exercise electrocardiography and myocardial perfusion scintigraphy in suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1987;59(4):270-277.

84. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, et al. Value of stress myocardial perfusion single photon emission computer tomography in patients with normal resting electrocardiograms: an evaluation of incremental prognostic value and cost-effectiveness. Circulation 2002;105(7):823-829.

85. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, et al. A clinical trial of a chestpain observation unit for patients with unstable angina. N Engl J Med 1998;339(26):1882-1888.

86. Meyer MC, Mooney RP, Sekera AK. A critical pathway for patients with acute chest pain and low risk for short-term adverse cardiac events: role of outpatient stress testing. Ann Emerg Med 2006;47(5):435.e1-435.e3.

87. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging - executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation 2003;108(11):1404-1418.

88. Kontos MC, Haney A, Jesse RL, et al. Value of simultaneous functional assessment in association with acute rest perfusion imaging for predicting short- and long-term outcomes in emergency department patients with chest pain. J Nucl Cardiol 2008;15(6):774-782.

89. Udelson JE Beshansky JR, Ballin DS, et al. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial [published correction appears in JAMA 2003;289(2):178]. JAMA 2002;288(21):2693-2700.

90. Kontos MC, Schmidt KL, McCue M, et al. A comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient: a cost comparison study. J Nucl Cardiol 2003;10(3):284-290.

91. Schaeffer MW, Brennan TD, Hughes JA, et al. Resting radionuclide myocardial perfusion imaging in a chest pain center including an overnight delayed image acquisition protocol. J Nucl Med Technol 2007;35(4):242-245.

92. Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, et al. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient. Ann Emerg Med 1997;29(1):116-123.

93. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008;52(25):2135-2144.

94. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol 2009;53(18): 1642-1650.

95. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, et al. Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin. Circulation 2007;115(13):1762-1768.

96. Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, et al. A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain. J Am Coll Cardiol 2007;49(8):863-871.

97. Vrachliotis TG, Bis KG, Haidary A, et al. Atypical chest pain: coronary, aortic, and pulmonary vasculature enhancement at biphasic single-injection 64-section CT angiography. Radiology 2007;243(2):368-376.

98. Rahmani N, Jeudy J, White CS. Triple rule-out and dedicated coronary artery CTA: comparison of coronary artery image quality. Acad Radiol 2009;16(5):604-609.

99. Hendel RC. Is computed tomography coronary angiography the most accurate and effective noninvasive imaging tool to evaluate patients with acute chest pain in the emergency department? CT coronary angiography is the most accurate and effective noninvasive imaging tool for evaluating patients presenting with chest pain to the emergency department: antagonist viewpoint. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2(3): 264-275.

100. Einstein AJ, Moser KW, Thompson RC, et al. Radiation dose to patients from cardiac diagnostic imaging. Circulation 2007;116(11):1290-1305.

101. Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, et al. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med 2009;361(9):849-857.

102. Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA 2007;298(3):317-323.

103. Lehman SJ, Abbara S, Cury RC, et al. Significance of cardiac computed tomography incidental findings in acute chest pain. Am J Med 2009;122(6):543-549.

104. Hauser AM, Gangadharan V, Ramos RG, et al. Sequence of mechanical, electrocardiographic and clinical effects of repeated coronary artery occlusion in human beings: echocardiographic observations during coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1985;5(2, pt 1):193-197.

105. Lieberman AN, Weiss JL, Jugdutt BI, et al. Two-dimensional echocardiography and infarct size: relationship of regional wall motion and thickening to the extent of myocardial infarction in the dog. Circulation 1981;63(4):739-746.

106. Lewis WR. Echocardiography in the evaluation of patients in chest pain units. Cardiol Clin 2005;23(4):531-539, vii.

107. Cohen JL, Cheirif J, Segar DS, et al. Improved left ventricular endocardial border delineation and opacification with OPTISON (FS069), a new echocardiographic contrast agent: results of a phase III multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1998;32(3):746-752.

108. Kaul S, Senior R, Dittrich H, et al. Detection of coronary artery disease with myocardial contrast echocardiography: comparison with Tc-sestamibi single-photon emission computed tomography. Circulation 1997;96(3):785-792.

109. Tong KL, Kaul S, Wang XQ, et al. Myocardial contrast echocardiography versus Thrombolysis In Myocardial Infarction score in patients presenting to the emergency department with chest pain and a nondiagnostic electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 2005;46(5):920-927.

110. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, et al. Direct comparison of whole-heart navigator-gated magnetic resonance coronary angiography and 40- and 64-slice multidetector row computed tomography to detect the coronary artery stenosis in patients scheduled for conventional coronary angiography. Circ Cardiovasc Imaging 2008;1(2):114-121.

111. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al. Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 2003;107(4):531-537.

112. Cury RC, Shash K, Nagurney JT, et al. Cardiac magnetic resonance with T2-weighted imaging improves detection of patients with acute coronary syndrome in the emergency department. Circulation 2008;118(8):837-844.

113. Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, et al. Assessment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2004;44(11):2173-2181.

Komentarz

prof. dr hab. med. Robert J. Gil

Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA, Warszawa

Muszę przyznać, że po zapoznaniu się artykułem „Ocena pacjentów z bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym i w przychodni” mój zapał do jego skomentowania znacznie osłabł. Bo co dodać do doskonałego podsumowania wiedzy dotyczącej postępowania u pacjentów z bólem w klatce piersiowej dokonanego przez znanych z pragmatyzmu amerykańskich klinicystów? Problem ten jest niezwykle ważny. Spora część (nie przypuszczam, aby była mniejsza niż w USA!) porad udzielanych w izbach przyjęć czy na szpitalnych oddziałach ratunkowych w Polsce dotyczy dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Prawidłowa diagnostyka ich przyczyn ma głębokie uzasadnienie ze względu zarówno na zagrożenia (w tym zgonem), jak i związane z nią istotne nakłady finansowe.

Praktyka kliniczna pokazuje, że różnorodne maski kliniczne ostrych zespołów wieńcowych (OZW) bynajmniej nie ułatwiają trafnego rozpoznania. Nauczyciele akademiccy kształcący przyszłych lekarzy i specjalistów powinni załamywać ręce, bo jak dowodzi fachowe piśmiennictwo, niewłaściwa interpretacja zapisów EKG u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego ma miejsce w 23-40% przypadków, a młody wiek chorych, ograniczone doświadczenie lekarza oraz nietypowy obraz kliniczny mają wpływ na błędne rozpoznanie. Wspomniane dane dotyczą USA, ale z własnego doświadczenia wiem, że takie same problemy występują w Polsce. Nierzadko spotykam się z sytuacjami, w których rozpoznanie ewidentnego ostrego zawału mięśnia sercowego jest znacznie opóźnione. Według mojej wiedzy nie ma profesjonalnych opracowań dotyczących tego problemu, ale nie wolno udawać, że on nie istnieje! W naszym kraju brakuje zaleceń i standardów dotyczących postępowania u pacjenta z bólem w klatce piersiowej, które obowiązywałyby w każdym szpitalu. W pełni zgadzam się z autorami omawianego artykułu, że istnieje potrzeba standaryzacji procedur umożliwiających właściwą identyfikację stopnia ryzyka ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej. Ogromna szkoda, że w Polsce zmuszeni jesteśmy tworzyć stosowne procedury praktycznie w każdym szpitalu na własną rękę. Daleki jestem od stawiania zarzutu, że jest to źle robione, jednak w moim przekonaniu należy docelowo wprowadzić jednolite zasady postępowania, obowiązujące w całym kraju i do tego uwzględniające fazę przed- i poszpitalną.

Muszę przyznać, że artykuł ma bardzo dużą wartość edukacyjną i dostarcza w pigułce ogromu aktualnych informacji, porządkujących wiedzę dotyczącą postępowania u chorych z dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej, nie tylko młodemu adeptowi medycyny, ale też bardziej doświadczonym lekarzom. Oczywiście nie zamierzam polemizować na temat przydatności poszczególnych elementów systemu funkcjonującego w USA. Jestem przekonany, że polski lekarz jest ogólnie dobrze przygotowany do diagnozowania chorych z bólem w klatce piersiowej, a lektura przedstawionego artykułu praktycznie niczym nie ma prawa go zaskoczyć.

Należy zauważyć, że polskie szpitale nie tylko sukcesywnie podwyższają standard socjalny, ale również wzbogacają się w nowoczesne urządzenia diagnostyczno-lecznicze. Stwierdzam z pełnym przekonaniem, że jeśli chodzi o wyposażenie w specjalistyczny sprzęt medyczny, nie powinniśmy już mieć kompleksów w porównaniu z krajami zachodnimi.

Wierzę jednak, że zapoznanie się z omawianym artykułem z pewnością pomoże wypracować właściwą kolejność postępowania w czasie procesu diagnostycznego. Warto zwrócić uwagę na konieczność zróżnicowania (stratyfikacji) pacjentów na tych bardzo zagrożonych ostrym zespołem wieńcowym i na tych z pozasercowymi przyczynami dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Uważam, że w Polsce nie zawsze to robimy, a przecież wiele wskazuje na to, że ta łatwa czynność powinna znacznie skrócić czas przebywania pacjenta w izbie przyjęć czy na szpitalnym oddziale ratunkowym. W trakcie lektury omawianego artykułu nasunęła mi się również myśl o konieczności stworzenia w obrębie polskich szpitalnych oddziałów ratunkowych czy izb przyjęć jednostek zajmujących się chorymi z dolegliwościami w klatce piersiowej (odpowiedniki amerykańskich CPU – Chest Pain Units). Wówczas diagnostyka wstępna u pacjentów z bólem w klatce piersiowej byłaby szybsza i bardziej trafna.

Zalecenia amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC/AHA) rekomendują EKG oraz ocenę biomarkerów sercowych u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Pozostaje sprawą dość wątpliwą, czy rzeczywiście należy u każdego pacjenta z bólem w klatce piersiowej wykonywać zalecane przez American College of Radiology (ACR) zdjęcie RTG klatki piersiowej. Warto podkreślić, że praktycznie cała nieinwazyjna diagnostyka układu krążenia może być przeprowadzona podczas pobytu pacjenta w jednostce zajmującej się chorymi z bólem w klatce piersiowej (czyli wcześniej wspomnianym CPU). W polskich warunkach, głównie ze względu na sposób finansowania szpitalnych oddziałów ratunkowych i izb przyjęć (zaniżone ryczałty nieodpowiadające realnym kosztom, generowanie strat), diagnostyka pacjentów z bólem w klatce piersiowej jest bardzo ograniczona; najczęściej są oni hospitalizowani, przy czym czekają na wolne miejsce często wiele godzin. Powód jest prosty – pacjent praktycznie tylko po formalnym rozpoczęciu hospitalizacji może mieć wykonane badania specjalistyczne, takie jak: elektrokardiograficzny test wysiłkowy, scyntygram perfuzyjny serca, badanie echokardiograficzne, wielorzędowa tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Trzeba jednak przyznać, że dostępność badania ultrasonograficznego serca zdecydowanie się w Polsce poprawiła, tak że wręcz mamy się czym w Europie pochwalić.

Autorzy artykułu zwracają również uwagę na to, że wykluczenie dużego zagrożenia epizodem sercowo-naczyniowym u pacjenta nie powinno zwalniać nas z dalszej diagnostyki i wdrożenia właściwego leczenia. Tylko takie postępowanie może zmniejszyć prawdopodobieństwo kolejnego zgłoszenia się pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy czy do izby przyjęć.

Na zakończenie pozwolę sobie zauważyć, że w ciągu ostatnich lat w Polsce udało się stworzyć sieć ośrodków kardiologii interwencyjnej (ponad 130 w całym kraju, oddalonych od siebie średnio o 50-60 km, funkcjonujących w ogromnej większości 24 h/7 dni w tygodniu) zapewniających skuteczne leczenie pacjentów z OZW. Warto jednak pamiętać, że inwazyjnie, tj. za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej (pPCI), leczymy nieco ponad 50% tych, którzy powinni być tak leczeni! Co więcej, analiza wpisów w Ogólnopolskim Rejestrze Ostrych Zespołów Wieńcowych pokazuje, że spora część pacjentów poddawanych pierwotnej angioplastyce wieńcowej trafia do ww. ośrodków kardiologii inwazyjnej z dużym opóźnieniem, co skutkuje większym uszkodzeniem lewej komory serca, a tym samym wpływa niekorzystnie na rokowanie odległe. Niewątpliwie istnieje silny związek pomiędzy skutecznością działania polskich izb przyjęć i szpitalnych oddziałów ratunkowych a liczbą pacjentów kierowanych na pPCI oraz notowanym u nich tzw. czasem opóźnienia jej wykonania. Komentowana praca przekonała mnie, że wykorzystując doświadczenia amerykańskie, możemy naszych pacjentów leczyć jeszcze lepiej.

Do góry