Wprowadzenie

Definicje bólu są różne. Wśród nich znajdujemy określenia natury filozoficzno-poetyckiej, jak na przykład Rilkego, według którego ból jest paradoksem stanowiącym system obronny organizmu, dającym sygnał o zagrożeniu.¹ Inne określenia bólu definiują go jako nieprzyjemne czuciowe i emocjonalne doznanie związane z uszkodzeniem tkanek.

Przewlekły ból brzucha jest objawem dominującym w wielu chorobach przewodu pokarmowego, zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej i stanowi jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza, a także jest jednym z częstszych powodów hospitalizacji na oddziałach chorób wewnętrznych, gastroenterologicznych i chirurgicznych.¹ Pacjent z bólem brzucha najczęściej zgłasza się do gastroenterologa, ale ból brzucha może towarzyszyć również chorobom nerek, schorzeniom ginekologicznym oraz neurologicznym. Częstą przyczyną przewlekłych bólów brzucha są zrosty pooperacyjne.

Etiopatogeneza przewlekłego bólu brzucha

Ból jest efektem pobudzenia neuroreceptorów zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej. Narządy jamy brzusznej unerwione są przez nerwy odśrodkowe (motoryczne) i dośrodkowe (czuciowe), odpowiadające lokalizacji współczulnej i przywspółczulnej wegetatywnego układu nerwowego. W przewodzie pokarmowym znajduje się także niezależna sieć wegetatywna, czyli jelitowy układ nerwowy.² Bodźce bólowe są przewodzone przez włókna czuciowe występujące w nerwach współczulnych (nerwy trzewne).² Wolne zakończenia nerwowe, czyli receptory bólu, zlokalizowane są pomiędzy warstwami mięśni gładkich tzw. narządów rurowych przewodu pokarmowego, na powierzchni błony surowiczej, w krezce oraz w błonie śluzowej przewodu pokarmowego.¹

Z punktu widzenia patofizjologii ból brzucha dzieli się na somatyczny, trzewny i odniesiony. Ból somatyczny jest skutkiem pobudzenia receptorów otrzewnej ściennej i ściany brzucha. Ból trzewny to efekt pobudzenia receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej. Ból odniesiony jest odczuwany w miejscu odległym od uszkodzonego narządu, w okolicy odpowiadającej dermatomom unerwianym przez ten sam segment rdzenia kręgowego, z powodu konwergencji włókien trzewnych z obwodowymi włóknami somatycznymi.²

Neurofizjologia bólu jest zjawiskiem bardzo złożonym. Ból może być odczuwany nawet przy braku bodźca uszkadzającego, np. jako efekt uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Do całości obrazu należy dołączyć osobniczą reakcję pacjenta na ból, czyli sposób, w jaki go odbiera, na co mają wpływ różnorodne czynniki fizjologiczne, psychologiczne i społeczne.^1,3

Definicja przewlekłego bólu brzucha

Przewlekły ból brzucha zwykle ma charakter trzewny, trwa miesiącami lub latami (>6-12 miesięcy), może być stały, o zmiennym natężeniu lub pojawiać się okresowo, utrzymując się przez kilka dni lub tygodni. Jest objawem choroby organicznej lub zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego.²

Istotnym kryterium rozpoznania przewlekłego bólu brzucha jest czas utrzymywania się dolegliwości. W przypadku bólu w obrębie przewodu pokarmowego jest on ściśle określony w aktualnych wytycznych, czyli Kryteriach rzymskich III.⁴ Ból musi trwać łącznie na przestrzeni ostatnich 6 miesięcy przynajmniej przez trzy miesiące. Aby rozpoznać ból przewlekły, o ile znajdziemy przyczynę, nie kierujemy się kryterium czasu.

Ważnym elementem diagnostycznym jest różnicowanie bólu organicznego, związanego z nieprawidłowościami strukturalnymi lub biochemicznymi, od bólu czynnościowego.

Przewlekły czynnościowy ból brzucha jest zjawiskiem wieloczynnikowym (czuciowym, emocjonalnym, poznawczym), wynikającym z zaburzeń czynności neurofizjopatologicznej na poziomie receptorów bólu, rdzenia kręgowego lub ośrodkowego układu nerwowego.⁵ Jest to objaw, który nie jest zjawiskiem niepokojącym, ale zanim takie rozpoznanie zostanie ustalone, należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę.

Diagnostyka przewlekłego bólu brzucha

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

W dzisiejszych czasach zarówno my – lekarze, jak i pacjenci jesteśmy zafascynowani rozwojem technik diagnostycznych, które stają się powszechnie dostępne w codziennej praktyce. Pacjent często pyta, czy powinien poddać się badaniu tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, a może wykonać pozytronową tomografię emisyjną, by znaleźć przyczynę dolegliwości. Lekarz również rozważa, które badanie pozwoli uzyskać najwięcej przydatnych informacji i rozwiać wątpliwości diagnostyczne. Należy jednak podkreślić, że w ustaleniu właściwego rozpoznania nie tylko dotyczącego przewlekłych bólów brzucha nadal podstawowym narzędziem jest wnikliwy wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. To ostatnie z powodu dostępności nowoczesnych badań obrazowych staje się w XXI w. niesłusznie „sztuką zagubioną”.⁶

Wywiad lekarski

Wywiad lekarski pozwoli:

1. Określić czas trwania bólu. Uzyskamy więc odpowiedź na pytanie, czy ból spełnia kryterium bólu przewlekłego.

2. Ustalić lokalizację bólu. Dzięki temu możemy uzyskać orientacyjną odpowiedź na pytanie, z jakim narządem ból jest związany. Zlokalizowany w nadbrzuszu jest najczęściej spowodowany chorobami żołądka, dwunastnicy, dróg żółciowych i trzustki. Choroby jelita cienkiego powodują ból w śródbrzuszu, a schorzenia jelita grubego w śródbrzuszu i poniżej pępka.² Lokalizacja bólu czasami ma związek z jego promieniowaniem, np. ból w chorobach trzustki często promieniuje do pleców.