Nowości w praktyce

Rozpoznanie i leczenie przewlekłej choroby nerek

dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

W styczniowym dodatku do czasopisma „Kidney International” opublikowano długo oczekiwane wytyczne Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej choroby nerek (PChN).1 Ponieważ PChN występuje u ok. 15% światowej populacji osób dorosłych i wiąże się nie tylko z rozwojem schyłkowej niewydolności nerek, lecz także ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych, nowe wytyczne opracowano w celu lepszego oszacowania ryzyka wystąpienia PChN. Najbardziej widoczne zmiany w porównaniu z poprzednimi rekomendacjami z 2002 r. to:

Po pierwsze

Poszerzono definicję PChN, zgodnie z którą przewlekła choroba nerek to występowanie zmian strukturalnych w obrębie nerek lub zaburzeń czynności nerek trwające >3 miesięcy i mające istotny wpływ na zdrowie. Sformułowanie „istotny wpływ na zdrowie” dołączono do definicji, aby przewlekłej choroby nerek nie rozpoznawać na podstawie każdego zmniejszenia wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate), m.in. spadku GFR związanego z wiekiem, obniżonego GFR stwierdzanego u osób po przeszczepieniu nerki, zmniejszonego GFR wynikającego z niedożywienia, ani każdego wykrycia albumin (lub białka) w moczu, m.in. w przypadku albuminurii pochodzenia ortostatycznego czy białkomoczu pochodzenia pozanerkowego.

Po drugie

Ze względu na olbrzymią heterogenność grupy z PChN w stadium 3 (tj. z GFR pomiędzy 30 a 60 ml/min/ 1,73 m2) w nowej klasyfikacji stadium to podzielono na podgrupę a i b.

Po trzecie

Nowością jest ocena ryzyka wystąpienia PChN na podstawie wypadkowej szacunkowego GFR (eGFR – estimated GFR) i albuminurii. Stworzono model CGA klasyfikacji PChN, w skład którego wchodzi przyczyna (C – cause), filtracja kłębuszkowa GFR (G) i albuminuria (A). Ocenę przyczyny opiera się na analizie wywiadu rodzinnego, czynników społecznych i środowiskowych, badaniu przedmiotowym oraz wynikach wszystkich dostępnych badań diagnostycznych (laboratoryjnych, obrazowych i histopatologicznych) – jednym słowem na jakichkolwiek danych, które skłaniają do rozpoznania PChN.

Nowa klasyfikacja graficznie przypomina skalę oceny ryzyka sercowo-naczyniowego SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), co widać na rycinie 1. Do skali dołączono ocenę przewlekłości choroby: jeżeli zaburzenia trwają >3 miesięcy, stan uznawany jest ex definitione za PChN; jeżeli <3 miesięcy – PChN jest niepotwierdzona, stwierdza się tzw. ostrą chorobę nerek (OChN) lub ostre uszkodzenie nerek (AKI – acute kidney injury) albo należy powtórzyć badania diagnostyczne.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Po czwarte

Podkreślono, iż ocenę czynności nerek należy opierać na wartości eGFR, a nie tylko na samym stężeniu kreatyniny lub cystatyny C w surowicy. W celu [...]

Po piąte

Po raz pierwszy podkreślono, że terminu „mikroalbuminuria” nie należy więcej stosować, gdyż wprowadzał w błąd, sugerując występowanie nieistniejących mikro- i makroalbumin. Autorzy wytycznych [...]

Po szóste

Sprecyzowano dosyć jasne cele służące zapobieganiu wystąpieniu i progresji PChN.

Po siódme

Wprowadzono zalecenia dotyczące powikłań wynikających z PChN, tj. niedokrwistości nerkopochodnej, zaburzeń mineralno-kostnych oraz kwasicy nieoddechowej.

Po ósme

Wprowadzono zalecenia odnośnie do chorób i stanów współistniejących z PChN. Zawarto w nich rekomendacje dotyczące współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i zakażeń, markerów uszkodzenia mięśnia sercowego oraz [...]

KOMENTARZ

Przedstawione wytyczne mimo natłoku informacji zawierają jedno zasadnicze przesłanie: szeroko rozumiana profilaktyka pierwotna lub wtórna daje lepsze efekty niż samo leczenie. [...]

Po czwarte

Osoby z PChN są zagrożone wystąpieniem AKI (najwyższa siła rekomendacji), więc należy przedsięwziąć wszelkie środki zaradcze, aby do tego nie dopuścić. Dotyczy [...]

Po piąte

Nie należy zwlekać z kwalifikacją osób z PChN do kardiologicznych procedur inwazyjnych lub leczenia przeciwnowotworowego. Co więcej, PChN per se nawet w stadium 5 [...]