Temat numeru: kardiologia

Niedomykalność mitralna – część 1

dr n. med. Elżbieta Abramczuk1, prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki1, prof. dr hab. med. Marian Zembala2

1 Klinika Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

2 Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Artykuł jest częścią rozdziału „Niedomykalność mitralna” z książki „Wady serca” (redakcja naukowa: Tomasz Hryniewiecki, Zbigniew Gąsior, Witold Rużyłło), Medical Tribune Polska Sp. z o.o., Warszawa 2013 r.

Niedomykalność mitralna (IM – insufficientia mitralis) jest drugą po stenozie aortalnej przyczyną wad zastawkowych. Z biegiem lat zmieniła się etiologia tej wady serca, zmodyfikowano także sposoby jej leczenia zabiegowego. Zainteresowanie nią wynika z dużej częstości występowania mimo redukcji zachorowań na gorączkę reumatyczną (kiedyś główną przyczynę jej powstawania). Nie ustaje dyskusja nad właściwym momentem kwalifikacji do operacji, zwłaszcza chorych bezobjawowych. Mimo rozwoju echokardiografii nadal nie ma jednoznacznej odpowiedzi, który pomiar fali zwrotnej oddaje stan rzeczywisty, zwłaszcza gdy fal jest kilka bądź przebiegają skośnie.

W celu wyjaśnienia, dlaczego choroby degeneracyjne (w tym choroba dziedziczna, jaką jest wypadanie płatka zastawki dwudzielnej) stanowią przyczynę niedomykalności mitralnej, konieczne są dalsze badania.

Definicja i etiologia

Za niedomykalność mitralną uważa się wsteczny przepływ krwi w czasie skurczu z lewej komory do lewego przedsionka z powodu nieszczelności zastawki mitralnej. Podstawowe znaczenie ma objętość cofającej się krwi i czas trwania jej przepływu. Śladowe i małe fale zwrotne nie mają znaczenia klinicznego, a w badaniach echokardiograficznych stwierdzane są aż u 10-30% osób. Narastające, rozłożone w czasie niedomykalności mitralne długo nie dają objawów, gdyż uruchamiane są mechanizmy kompensacyjne. Najgroźniejszy przebieg ma ostra niedomykalność mitralna, która obciąża nieprzygotowane jamy lewego serca.

Do niedomykalności dochodzi w wyniku uszkodzenia aparatu mitralnego, które może dotyczyć wszystkich jego elementów (płatków zastawki, pierścienia mitralnego, strun ścięgnistych czy mięśni brodawkowatych) i być spowodowane przez zmiany degeneracyjne, zakażenie, uraz, guz serca, toczeń rumieniowaty układowy czy niedokrwienie. Uszkodzona funkcja czynna i bierna aparatu mitralnego uniemożliwia zachowanie szczelności zastawki w czasie skurczu.

Według jednego z podziałów możemy mówić o pierwotnym uszkodzeniu zastawki (zwyrodnieniowe, poreumatyczne, starcze wapniejące, pozapalne, w przebiegu chorób układowych, polekowe) lub o uszkodzeniu pozostałych struktur (niedokrwienne, czynnościowe). Wymieniają je tabele 1 i 2.

Zagadnienia związane z niedokrwienną niedomykalnością mitralną zostały omówione w odrębnym rozdziale.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Epidemiologia

Na podstawie oceny dużych grup osób poddawanych badaniom echokardiograficznym częstość występowania co najmniej łagodnej niedomykalności mitralnej szacuje się na 20%. Częstość [...]

Patofizjologia

W ostrej niedomykalności mitralnej dochodzi do gwałtownego przepływu krwi do lewego przedsionka (LA – left atrium) i do zwiększonego obciążenia wstępnego lewej komory (LV – left [...]

Postacie kliniczne choroby – klasyfikacje

Wybitny kardiochirurg francuski dr Alain Carpentier zaproponował trafny podział niedomykalności mitralnej na 3 typy:

Naturalny przebieg choroby

Naturalny przebieg choroby jest zróżnicowany i zależny od etiologii oraz współistniejących chorób układu krążenia (tab. 3).

Diagnostyka

W ostrej niedomykalności mitralnej dominują objawy szybko narastającej niewydolności lewej komory, prowadzącej do nadciśnienia płucnego i często obrzęku płuc, a nawet wstrząsu. Dominuje silna duszność, [...]

Ocena ciężkości choroby, stratyfikacja ryzyka

Priorytetowe znaczenie ma prawidłowa ocena wielkości niedomykalności mitralnej i jej następstw hemodynamicznych, gdyż dane te decydują o kwalifikacji do leczenia zabiegowego. Do oceny ryzyka [...]

Powikłania choroby

Następstwa niedomykalności mitralnej wynikają z jej wpływu na stan hemodynamiczny serca. Ostra niedomykalność mitralna może doprowadzić do obrzęku płuc i jest bezpośrednim zagrożeniem życia. [...]