Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Wskazania do testu wysiłkowego u 53-letniego mężczyzny

lek. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Nadzór merytoryczny: prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

Adres do korespondencji: lek. Marcin Wełnicki, III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II WL WUM, ul. Solec 93, 00-382 Warszawa

OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna, 56 lat, z 10-letnim wywiadem nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii oraz 2-letnim wywiadem cukrzycy typu 2 zgłosił się do lekarza z prośbą o wystawienie recept na stosowane przewlekle leki. Dotychczas pacjent przyjmował ramipryl w dawce 10 mg/24 h, bisoprolol 2,5 mg/24 h, symwastatynę 20 mg/24 h oraz metforminę 1000 mg/24 h w dwóch dawkach podzielonych. Podczas wizyty ciśnienie tętnicze wynosiło 150/100 mmHg. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń. Pacjent pytany o ewentualne zmiany w stanie swojego zdrowia stwierdza, że od kilku miesięcy okresowo odczuwa dyskomfort w klatce piersiowej. Opisywane przez niego dolegliwości nie mają jednoznacznego związku z wysiłkiem fizycznym, kilkakrotnie wystąpiły w spoczynku. Nie przeszkadzają one istotnie w normalnym funkcjonowaniu, ustępują samoistnie po kilku, kilkunastu minutach, nie promieniują do żuchwy ani kończyn dolnych, mają raczej charakter kłujący niż gniotący. Pacjent sądzi, że dolegliwości te mają podłoże psychologiczne i przypisuje je stresującej sytuacji w pracy (w ostatnim czasie wrócił do nałogu palenia, który rzucił przed pięcioma laty). Obecnie mężczyzna neguje ból w klatce piersiowej, a w wykonanym w trakcie wizyty zapisie elektrokardiograficznym nie stwierdzono zmian niedokrwiennych.

1. Co powinien zrobić lekarz rodzinny w dalszej kolejności?

a. Zlecić wykonanie badań laboratoryjnych: lipidogramu, oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy, glikemii na czczo oraz odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c)

b. Zalecić pacjentowi doraźne stosowanie łagodnych leków sedatywnych, np. hydroksyzyny

c. Wysunąć podejrzenie gastrologicznego podłoża zgłaszanych przez chorego dolegliwości i wydać skierowanie do poradni specjalistycznej

d. Skierować pacjenta na test wysiłkowy w celu wykluczenia niedokrwiennej etiologii zgłaszanych dolegliwości

 

Opisywane przez chorego dolegliwości w klatce piersiowej nie mają całkowicie typowego, wieńcowego charakteru. Nie można jednak z całą pewnością założyć, że ich podłoże jest czysto psychogenne. Wywiad nie wskazuje również na zaburzenia gastryczne j...

Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: stężenie kreatyniny 0,8 mg/dl (norma 0,4-1,2 mg/dl; GFR według wzoru Modification of Diet in Renal Disease [MDRD] >60 ml/min/1,73 m2), stężenie potasu 4,5 mmol/l (norma 3,5-5,0 mmol/l), stężenie sodu 139 mmol/l (norma 135-145 mmol/l), glikemia na czczo 115 mg/dl, odsetek HbA1c 7,0% (średnie wartości glikemii w osoczu w ciągu ostatnich 3 miesięcy ok. 150 mg/dl), stężenie cholesterolu całkowitego 190 mg/dl, stężenie triglicerydów 180 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji HDL 35 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji LDL 119 mg/dl (wartość wyliczona ze wzoru Friedewalda).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Co powinien zrobić lekarz rodzinny w dalszej kolejności?

a. Zlecić wykonanie badań laboratoryjnych: lipidogramu, oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy, glikemii na czczo oraz odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c)

2. W jaki sposób pacjent powinien przygotować się do testu wysiłkowego na bieżni ruchomej?

a. Pacjent powinien przez 12 godzin przed planowanym badaniem nie podejmować szczególnych wysiłków fizycznych

3. Bezwzględnym wskazaniem do przerwania testu wysiłkowego jest stwierdzenie:

a. Bólu w klatce piersiowej nasilającego się podczas wysiłku

4. W opisywanym przypadku wynik testu wysiłkowego należy uznać za:

a. Ujemny