Najczęstsze błędy

Błędy popełniane w diagnostyce i leczeniu zapaleń płuc u chorych w immunosupresji

dr n. med. Elżbieta Radzikowska

III Klinika Gruźlicy i Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Elżbieta Radzikowska, III Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa

W ciągu ostatnich dwóch dekad obserwuje się wzrost liczby osób z obniżoną odpornością wynikający z rozwoju wielu terapii immunosupresyjnych i biologicznych (zarówno u pacjentów onkologicznych, jak i z chorobami autoimmunologicznymi), transplantologii oraz rozprzestrzeniania się zakażenia wirusem HIV. Dodatkową, acz istotną grupę, u której dochodzi do charakterystycznych dla immunosupresji zakażeń, stanowią chorzy z wrodzonymi zaburzeniami immunologicznymi.

Do najczęstszych chorób występujących u pacjentów z obniżoną odpornością należą zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, węzłów chłonnych, skóry oraz przewodu pokarmowego.1-6

Zapalenia płuc u chorych z upośledzoną odpornością, szczególnie z uprzednimi zmianami płucnymi, stanowią istotny problem z punktu widzenia diagnostycznego i terapeutycznego. Często stan ogólny tych chorych jest ciężki i konieczne jest przeprowadzenie inwazyjnej diagnostyki, dodatkowo z uwzględnieniem wielu nietypowych i rzadkich patogenów. Ponadto charakterystyczny dla pewnych zakażeń obraz radiologiczny w tego typu przypadkach jest niecharakterystyczny. Nasilenie i rodzaj zaburzeń odporności, opóźnienie diagnostyczne i lecznicze spowodowane nietypowymi objawami zakażenia, trudnościami z identyfikacją czynnika zakaźnego, toksycznością terapii wielu zakażeń oraz uszkodzeniem wielonarządowym wpływają na złe rokowania chorych z upośledzeniem odporności.

Definicja immunosupresji

Immunosupresja jest przejściowym lub stałym stanem uszkodzenia funkcji mechanizmów odporności komórkowej lub humoralnej, do którego dochodzi w wyniku zaburzenia procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych przez różne czynniki, któremu towarzyszy wzrost ryzyka zakażeń organizmami oportunistycznymi lub zwiększenie ryzyka wystąpienia pewnych zakażeń nieoportunistycznych (tab. 1).1

Wiele powszechnie występujących chorób, takich jak cukrzyca, marskość wątroby, alkoholizm czy niewydolność nerek, charakteryzuje się pewnym stopniem upośledzenia odporności, a zakażenia występujące w ich przebiegu nie są klasyfikowane jako zakażenia w immunosupresji. Pewnych trudności nastręcza również definiowanie immunosupresyjnej dawki glikokortykosteroidów. Stąd istotną rolę odgrywa stwierdzenie odpowiedniego defektu oraz rodzaj charakterystycznego dla niego zakażenia (ryc. 1).1-4

Spośród wielu zagadnień związanych z problematyką zapaleń płuc u chorych z obniżoną odpornością wybrałam kilka, wymagających szczególnej uwagi i postępowania.

Błąd 1

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Błąd 2

Zlekceważenie wzrostu temperatury ciała >38°C u chorego leczonego cytostatycznie.

Błąd 3

Wdrożenie leczenia preparatami anty-TNF-α u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi bez wykluczenia jawnego lub utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy.

Błąd 4

Lekceważenie nawracających zapaleń górnych dróg oddechowych, zatok obocznych nosa, uszu, oskrzeli i odoskrzelowych zapaleń płuc.

Błąd 5

Lekceważenie zakażeń u chorych leczonych prednizonem w stosunkowo małych dawkach.

Błąd 6

Nieuwzględnienie możliwości występowania niedoboru odporności związanego z dysfunkcją granulocytów.

Podsumowanie

Rozpoznanie upośledzenia odporności stanowi poważny problem w praktyce klinicznej. Wymaga wnikliwej oceny stanu klinicznego chorego, uwzględniania w diagnostyce różnicowej wielu rzadkich chorób, szerokiego [...]