Szanowni Państwo,

obserwując rosnącą częstość występowania niewydolności serca, zadaję sobie pytanie o największe problemy związane z leczeniem pacjentów z tą ciężką i nieodwracalną chorobą, zarówno w odniesieniu do pracy lekarzy, jak i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Dane epidemiologiczne są porażające: w Europie częstość występowania niewydolności serca wynosi ok. 10 mln na 666 mln mieszkańców, a w USA ok. 5 mln na 294 mln obywateli tego kraju. Podobne pod względem liczebności grupy stanowią pacjenci z asymptomatyczną dysfunkcją serca, która u co trzeciego pacjenta przekształci się w ciągu ośmiu lat w pełnoobjawową niewydolność serca. Koszty leczenia chorych z niewydolnością serca stanowią 1-2% wszystkich wydatków ponoszonych na ochronę zdrowia, z czego 60-70% stanowią koszty hospitalizacji, która u tych pacjentów może być konieczna nawet kilka razy w roku, mimo stosowanego leczenia. Czy na przestrzeni kilku ostatnich dekad można zaobserwować postęp w leczeniu niewydolności serca? Różnorodne badania wskazują, że przeżywalność pacjentów systematycznie poprawia się, ale nadal co drugi pacjent umiera w ciągu pięciu lat od rozpoznania. Dzięki stosowanym lekom (inhibitory ACE, sartany, β-adrenolityki, antagoniści aldosteronu) oraz urządzeniom wszczepialnym (kardiowertery-defibrylatory [ICD], stymulatory resynchronizujące [CRT]) liczba zgonów zmniejszyła się o 20-40%. Dlatego według standardów postępowania za optymalną terapię uważa się stosowanie leków z wymienionych grup i korzystanie z różnych form elektroterapii, w zależności od stopnia zaawansowania niewydolności serca oraz od reakcji na dotychczasowe postępowanie terapeutyczne. Po zapoznaniu się ze standardami i algorytmami skutecznego postępowania leczenie pacjentów z niewydolnością serca może wydawać się bardzo proste, w rzeczywistości jest jednak inaczej. Chory z niewydolnym sercem to najczęściej pacjent w starszym wieku, z innymi problemami kardiologicznymi i niekardiologicznymi, przyjmujący średnio 11 leków, w tym siedem z przyczyn sercowych. Nie mam złudzeń, że największym problemem w tej grupie pacjentów jest POLIPRAGMAZJA. Z danych rejestrowych wynika, że 43% pacjentów przyjmuje kwas acetylosalicylowy, 25% antagonistów witaminy K, 21% statyny, 13% leki antyarytmiczne, 22% inhibitory pompy protonowej, 13% antagonistów receptora H₂, 19% sterydy, 18% hormony tarczycy, 17% leki rozszerzające oskrzela, 16% insulinę, 16% pochodne sulfonylomocznika, 14% pochodne benzodiazepiny, 13% leki antydepresyjne i 13% inne leki psychotropowe. Przyglądając się tym danym, uzmysławiam sobie, na ile niekorzystnych interakcji lekowych narażony jest pacjent z niewydolnością serca, u którego często występuje też dysfunkcja wątroby i nerek, czyli narządów odpowiedzialnych za biotransformację i wydalanie tych leków.

Czy można uniknąć szeregu niekorzystnych zdarzeń związanych z polipragmazją? W pewnym stopniu zapewne tak, po pierwsze dzięki stosowaniu optymalnej terapii niewydolności serca, po drugie przez zwrócenie szczególnej uwagi na to, jakie leki stosuje pacjent. Uważam, że każdy lekarz zajmujący się pacjentami z niewydolnością serca powinien orientować się w niekorzystnych interakcjach lekowych, które mogą być powodem poważnych powikłań, ze zgonem włącznie. Jak dużo można poprawić w zakresie optymalizacji leczenia niewydolności serca świadczy opublikowana niedawno w „American Heart Journal” praca Fonarowa i wsp. oceniająca wyniki terapii aktualnie stosowanych u pacjentów z niewydolnością serca i możliwe korzyści z wdrożenia standardów amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Z analizy tej wynika, że mimo ewidentnych wskazań klinicznych 20% pacjentów nie przyjmuje inhibitorów ACE i sartanów, 14% β-adrenolityków, 64% antagonistów aldosteronu, u 61% nie stosuje się CRT, a u 49% ICD. Zastosowanie wymienionych grup leków i urządzeń wszczepialnych poprawiłoby przeżywalność w perspektywie rocznej o 9,6% dla inhibitorów ACE lub sartanów, 19% dla β-adrenolityków, 31,5% dla antagonistów aldosteronu, 12,2% dla CRT i 17,9% dla ICD. Oczywiście trzeba pamiętać, że przedstawione wyliczenia odnoszą się do świata idealnego, dlatego dane te należy interpretować z dużą rozwagą, uwzględniając szereg powodów zależnych od pacjenta, doświadczeń lekarzy oraz możliwości systemu opieki zdrowotnej. Niemniej, zapoznając się z przedstawionymi danymi amerykańskimi, warto sobie uświadomić, jak dużo w tym zakresie mamy do zrobienia w Polsce, gdzie problemy niewydolności serca są marginalizowane, jakby w niedalekiej przyszłości miały zniknąć. Niestety, wszystko wskazuje na to, że nie tylko nie znikną, ale w najbliższych latach odcisną dotkliwe piętno na systemie opieki zdrowotnej w naszym kraju.