Szanowni Państwo,

każdy lekarz zobowiązany jest prowadzić dokumentację medyczną podczas opieki nad chorym, mimo że wymaga to dużo czasu, którego, niestety, na co dzień nam brakuje. Prowadzimy ją właściwie z trzech przyczyn. Po pierwsze, dla nas samych – lekarzy, i jest to aspekt najistotniejszy. Po drugie, dokumentację medyczną prowadzimy dla płatnika, aby udowodnić mu, że wykonaliśmy to, za co żądamy zapłaty. No i po trzecie, prowadzimy tę dokumentację na wypadek roszczenia pacjenta czy rodziny, czyli dla naszej obrony prawnej.

Wielokrotnie byłem już proszony przez okręgową izbę lekarską oraz przez nowo powstałe komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych o wydanie opinii na temat postępowania innego lekarza. Zarzuty prawie zawsze dotyczyły postępowania lekarza przy pierwszym kontakcie z chorym, czyli podczas wizyty w gabinecie lekarskim, wizyty domowej czy kontaktu z chorym w izbie przyjęć. Zwykle obwiniano go o nierozpoznanie choroby, nieskierowanie pacjenta do szpitala czy odmowę przyjęcia chorego do szpitala. We wszystkich tych przypadkach doszło do zgonu pacjenta i, o dziwo, nawet jeżeli śmierć nastąpiła po kilku tygodniach, rodzina oskarżała lekarza, który pierwszy widział chorego w gabinecie, podczas wizyty domowej czy w izbie przyjęć. Czasami zachodziła zwykła koincydencja między wizytą u lekarza a zgonem z nagłej przyczyny, takiej jak zawał mięśnia sercowego czy zator tętnicy, czego oczywiście lekarz nie był w stanie przewidzieć, ponieważ nie jest jasnowidzem.

W takich sprawach podstawą do wydania opinii na temat postępowania lekarskiego jest jedynie dokumentacja medyczna. Oczywiście, do dokumentów dodaje się zeznania lekarza, które z reguły zawierają luki ze względu na to, że ten nie pamięta dokładnie po kilku tygodniach każdego szczegółu z kontaktu z chorym. Przy przeglądaniu dokumentacji medycznej spotkałem się z podstawowymi błędami. Brakowało wpisu o badaniu przedmiotowym chorego, o rozmowie z pacjentem i jego rodziną, o wspólnych ustaleniach, o niewyrażeniu przez chorego zgody na przeprowadzenie badania lub o niezgodzeniu się na przyjęcie do szpitala. Takie proste błędy narażają lekarza na niepotrzebne problemy, które nie dotyczą już na końcu niewłaściwego postępowania z chorym, tylko braku odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej. Fakt ten bezlitośnie wykorzystuje rodzina pacjenta za poradą prawnika.

Muszę na końcu dodać, że nie jestem zwolennikiem trendu, jaki obecnie obserwujemy w otaczającym nas świecie, w którym główny nurt etyki lekarskiej, pochodzący ze starożytnej Grecji i opierający się na poczuciu odpowiedzialności moralnej lekarza, zastępowany jest drugim nurtem, którego istotę stanowi obwarowanie zawodu lekarza systemem nagród i kar, opisanym w babilońskim Kodeksie Hammurabiego. Nie chciałbym, żeby w przyszłości lekarz zajmujący się chorym zamieniał się jedynie w „prawnika”, co niewątpliwie nie będzie służyć pacjentowi. Najprawdopodobniej nie da się w najbliższym czasie zatrzymać tego trendu, więc przynajmniej powinniśmy się nauczyć, jak prowadzić dokumentację medyczną w taki sposób, aby broniła nas przed atakami i roszczeniami.