Dostęp Otwarty

Sympozjum: medycyna tropikalna

Wstęp

prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Klinika Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Hepatologii w Olsztynie

Co roku dziesiątki milionów ludzi przebywają w regionach klimatu gorącego. Zwykle są to dość krótkie wyjazdy biznesowe i turystyczne, ale mogą to być także wielotygodniowe lub wielomiesięczne misje i pobyty służbowe. Obszary te cechuje endemiczne występowanie wielu patogenów powodujących choroby, które mogą zostać zawleczone do krajów, z których pochodzą osoby podróżujące. Na dodatek standardy higieniczne panujące w większości krajów obszaru tropikalnego i gorącego są na ogół niskie. W przypadku chorób zawleczonych głównym problemem dla pacjentów, a także lekarzy jest nieznajomość symptomatologii oraz zasad postępowania diagnostycznego i leczniczego. Tak zwane choroby tropikalne są wąskim marginesem codziennej praktyki lekarzy rodzinnych, a to powoduje, że ryzyko opóźnienia rozpoznania, pojawienia się niekorzystnych następstw lub powikłań jest dość duże i w skrajnych przypadkach może nawet prowadzić do zgonu pacjenta.
Każda osoba wyjeżdżająca w regiony klimatu gorącego powinna odbyć wizytę konsultacyjną u lekarza specjalizującego się w medycynie podróży, i to z co najmniej 6-8-tygodniowym wyprzedzeniem. W praktyce dzieje się zupełnie inaczej. Wiele osób zgłasza się do lekarza dopiero na kilka dni przed wyjazdem, a liczni podróżujący bardziej zdają się na informacje znalezione w internecie i ufają doświadczeniu znajomych. Ciągle wiele do życzenia pozostawia także organizacja poradnictwa dla klientów biur podróży.
Publikowany zbiór pięciu artykułów z zakresu tzw. medycyny tropikalnej pochodzi z angielskich ośrodków dysponujących ogromnym doświadczeniem merytorycznym i klinicznym gromadzonym od czasów, kiedy tworzono Imperium Brytyjskie, „nad którym nigdy nie zachodziło słońce”. Dobór tematyki jest bardzo trafny. Malaria i denga to choroby wektorowe przenoszone przez komary (z rodzajów Anopheles i Aedes) zagrażające ponad 1/3 ludności świata, powodujące kilkaset milionów zachorowań rocznie i kilka milionów zgonów. Leiszmanioza, przenoszona przez muszki piaskowe (z rodzajów Phlebotomus i Lutzomyia), obejmuje regiony zamieszkałe przez blisko pół miliarda ludzi. W ostatnim 15-leciu liczba zachorowań zwiększyła się z 0,5 do 1,5-2 mln osób rocznie. Schistosomatoza, powstająca w następstwie zarażenia larwami (cerkariami) przywr w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych, jest chorobą o zmiennym obrazie klinicznym, trudną do rozpoznania. Biegunka to z kolei zmora większości podróżujących. Dla niektórych pacjentów może stanowić zagrożenie życia.
Z praktycznego punktu widzenia omawiane choroby można podzielić także nieco inaczej. Denga i choroby biegunkowe ujawniają się do 10 dni od momentu zakażenia lub zarażenia, niektóre postaci malarii i leiszmanioza skórna mają 2-3-tygodniowy okres utajenia objawów klinicznych, a schistosomatoza ujawnia się po okresie 2-8 tygodni od zarażenia. Ten fakt w połączeniu ze zróżnicowanym i często nietypowym obrazem klinicznym oraz różnym stanem wydolności układu odpornościowego chorych sprawia, że wykrycie, rozpoznanie i leczenie tych patologii może być znacznie utrudnione.
W artykule dotyczącym schistosomatozy warto zwrócić uwagę na pewien istotny szczegół dotyczący dość powszechnego występowania zjawiska nadmiernej reaktywności układu odpornościowego na pierwszorazową ekspozycję na pasożyty. Oczywiście dotyczy to osób ze sprawną odpowiedzią immunologiczną, a więc przeważnie młodych i dotychczas zdrowych. U takich pacjentów można się spodziewać szybszego i bardziej nasilonego odczynu z nasiloną eozynofilią we krwi obwodowej, co pozwoli na szybsze ustalenie rozpoznania i wdrożenie leczenia, zwłaszcza wobec licznych przypadków bezobjawowego lub skąpoobjawowego przebiegu choroby związanego z niską parazytemią. Niezbędne jest przy tym oznaczenie bezwzględnej liczby krwinek kwasochłonnych, a nie opieranie się jedynie na wartości odsetkowej. 10% eozynofilów przy 4000 krwinek białych w mikrolitrze to nie to samo, co 10% przy 8000. Interesującym spostrzeżeniem jest także zalecenie rozważenia zastosowania glikokortykosteroidów przed wdrożeniem leczenia prazykwantelem oraz opóźnienie leczenia do 3. miesiąca po ekspozycji bądź powtórzenie go ze względu na to, że lek ten nie działa na postaci niedojrzałe pasożyta. Uzyskano obiecujące doniesienia o korzystnym wpływie na takie postaci schistosomatozy leków stosowanych w malarii, więc z pewnością leki te znajdą zastosowanie w niedalekiej przyszłości.
W artykule na temat dengi położono nacisk na coraz częściej pojawiającą się ciężką postać tej choroby, z zespołem wstrząsu (DSS – dengue shock syndrome) i towarzyszącymi uszkodzeniami wielu narządów, w tym wątroby, ośrodkowego układu nerwowego, nerek i serca. W leczeniu DSS autorzy słusznie zwracają uwagę na konieczność poświęcania szczególnej uwagi zwalczaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta, z unikaniem przewodnienia, zwłaszcza u osób w wieku starszym oraz z towarzyszącymi chorobami układu krążenia i układu oddechowego. Dokładnie omówiono schematy płynoterapii, ale z czysto pragmatycznego punktu widzenia odradzałbym ich stosowanie bez możliwości kontroli ośrodkowego ciśnienia żylnego i poza salami intensywnej terapii. Mimo że u osób w dobrym stanie ogólnym, bez zaburzeń odporności i chorób towarzyszących, denga przebiega na ogół względnie łagodnie, a gorączka i wysypka oraz objawy układowe przeważnie ustępują w ciągu około 2 tygodni, to ze względu na trudne do przewidzenia ryzyko pogorszenia stanu, nawet takich pacjentów powinno się kierować do ośrodka specjalistycznego. Zawarte w artykule dane, dotyczące metod skojarzonego leczenia przeciwwirusowego dengi z potencjalnym zastosowaniem inhibitorów proteazy oraz leków immunomodulujących czy zaawansowanych badań nad szczepionką, pozwalają mieć nadzieję, że w niedługim czasie zasięg tej choroby zacznie wreszcie maleć.
W kolejnym doniesieniu, dotyczącym chorób biegunkowych, przedstawiono ich klasyczny podział kliniczny na ostrą biegunkę wodnistą, ostrą biegunkę krwawą oraz przewlekłą (której nie omówiono). Główny nacisk położono na wyjaśnienie patomechanizmu ich powstawania na przykładzie modelu zakażenia jelita przecinkowcem cholery. Jest to jedna z nielicznych ostrych niezapalnych biegunek zakaźnych, w których leczeniu stosuje się leki przeciwbakteryjne. Celem jest ograniczenie liczby bakterii, co zmniejsza toksemię powodującą trwałe uszkodzenie komórek nabłonkowych i związaną z tym utratę wody i elektrolitów. Liczba bakterii niezbędna do wywołania objawów klinicznych u zdrowego człowieka jest w artykule szacowana na 109. Bez wątpienia może być ona znacznie mniejsza, nawet o dwa-cztery rzędy wielkości, jeśli zakażeniu ulegnie osoba przybyła spoza regionu endemii lub obciążona obniżeniem odporności i licznymi chorobami współistniejącymi. Istotnym, chociaż potraktowanym bardzo skrótowo, zagadnieniem przedstawionym w artykule są wskazania do stosowania leków przeciwbakteryjnych w przypadku biegunek. Szkoda, że potraktowano je dość ogólnikowo, nie przedstawiając szerszej argumentacji na rzecz powstrzymywania się od podawania tych leków np. przy podejrzeniu zakażeń enterokrwotocznymi szczepami Escherichia coli. Ryzyko rozwoju w takich przypadkach zespołu hemolityczno-mocznicowego, w następstwie nasilenia uwalniania werotoksyny, jest oczywistą przesłanką uzasadniającą takie postępowanie. W codziennej praktyce szpitalnej o wdrożeniu leczenia przeciwbakteryjnego w przypadku biegunki krwawej decyduje najczęściej nie wynik posiewu, lecz stan chorego. Zalecenia konsultacji z mikrobiologiem, zabezpieczenia próbek do badań i leczenie uwzględniające najbardziej prawdopodobny czynnik sprawczy są oczywiste, ale nie rozstrzygają ani dylematu ryzyka, ani spodziewanych korzyści dla chorego.
Artykuł dotyczący leiszmaniozy to syntetyczny i kompetentny przegląd jednej z wektorowych chorób pasożytniczych. Stanowi ona rzadkość w praktyce klinicznej i chociażby z tego powodu warto dokładnie przestudiować to doniesienie. W warunkach europejskich spore zagrożenie dla podróżujących stanowi basen Morza Śródziemnego. Bez wątpienia największym zagrożeniem dla pacjentów jest leiszmanioza trzewna. Obraz kliniczny tej choroby jest bardzo zróżnicowany, jej ujawnienie może nastąpić nawet do pół roku od momentu zarażenia, a obniżenie odporności o dowolnej etiologii może spowodować zupełną zmianę procesu diagnostycznego, np. w kierunku podejrzenia chorób z autoagresji, nowotworów litych oraz krwi i układu chłonnego. Choroba ta często przebiega pod maską gorączki nieznanego pochodzenia. Nieco łatwiej rozpoznać postaci skórne, ale i one wymagają krytycznej analizy danych pacjenta. W Polsce w razie podejrzenia tej choroby należy jak najszybciej skierować pacjenta do jednego z ośrodków referencyjnych chorób pasożytniczych i tropikalnych w Gdyni, Poznaniu lub Warszawie.
Ostatni z omawianych artykułów dotyczy postępowania w przypadkach malarii u dorosłych. Wydawałoby się, że zagadnienie to, stosunkowo często omawiane na konferencjach i zjazdach lekarskich, jest na tyle znane, by prezentowane doniesienie było jedynie przypomnieniem znanych faktów. Niestety, tak nie jest. Lekarze ciągle zapominają o tym, by pytać pacjentów o podróże w regiony zagrożenia, a pacjenci zapominają, że podróżując, nie przestrzegali zaleceń, a występujące dolegliwości kojarzą z innymi przyczynami. Wśród pięciu gatunków zarodźców malarii dwa (P. vivax i P. ovale) wytwarzają w wątrobie postaci uśpione – hipnozoity, które mogą powodować ujawnienie lub nawrót choroby po miesiącach, a nawet latach od momentu zarażenia. W ostatnim czasie obserwuje się coraz liczniejsze przypadki malarii o ciężkim przebiegu związane z inwazją P. vivax, chociaż tradycyjnie są one wiązane głównie z zarażeniami P. falciparum. Artykuł jest poświęcony obrazowi klinicznemu i leczeniu głównie ciężkich postaci malarii. Trzeba pamiętać, że choroba ta może naśladować liczne zakażenia, które mogą występować również w regionach tropikalnych i klimatu gorącego, od zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych (postać mózgowa) przez zapalenia wątroby do duru brzusznego (postać biegunkowa). Kluczowe znaczenie ma dla chorego szybkie potwierdzenie rozpoznania i skierowanie go do specjalistycznego ośrodka klinicznego w celu leczenia. W badaniach laboratoryjnych należy koniecznie uwzględnić morfologię krwi z rozmazem, oznaczyć parametry równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, stężenie glukozy, kreatyniny i mocznika w surowicy. Należy także monitorować parametry życiowe. W artykule wspomniano o przetaczaniu krwi i transfuzji wymiennej. Takie metody wolno stosować jedynie w ośrodkach referencyjnych. Spośród leków wymienionych w doniesieniu w Polsce nie są zarejestrowane artemeter z lumefantryną oraz artezunat.
Podsumowując, bardzo gorąco polecam uważną lekturę opublikowanych opracowań. Jeśli zaowocuje ona choćby jednym sukcesem diagnostycznym, to czas ten zwróci się Państwu wielokrotnie.