Dostęp Otwarty

NowoŚci w praktyce

Nowości w praktyce

Wytyczne American Heart Association/American College of Cardiology Foundation dotyczące wtórnej profilaktyki u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz innymi chorobami tętnic spowodowanymi przez miażdżycę

prof. UJ, dr hab. med. Piotr Jankowski 
I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego,  Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Opracowano na podstawie: World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2011;58:2432-2446. Published online Nov 3, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.10.824.

Wyniki licznych badań opublikowanych w ostatnich latach istotnie zmieniły wiedzę na temat skuteczności różnych interwencji mających na celu poprawę rokowania pacjentów z chorobami spowodowanymi miażdżycą. Z tego względu amerykańskie towarzystwa kardiologiczne zdecydowały o aktualizacji wytycznych dotyczących postępowania w ramach wtórnej profilaktyki. Eksperci American Heart Association oraz American College of Cardiology Foundation (AHA/ACCF) opracowali zalecenia na podstawie dowodów z badań klinicznych. Dokonano przeglądu literatury naukowej, stosując typowe słowa kluczowe (np. ciśnienie tętnicze/nadciśnienie). Uwzględniono również piśmiennictwo wytypowanych publikacji. Poszukiwania ograniczono do badań opublikowanych w języku angielskim.

W tabeli streszczono najważniejsze zalecenia. Jeśli nie zaznaczono inaczej, są to zalecenia klasy I. W tabeli nie uwzględniono zaleceń klasy IIb.

Obszar, którego zalecenie dotyczy

Zalecenia

Palenie tytoniu lub ekspozycja na dym tytoniowy

  • Każdego pacjenta w czasie każdej wizyty należy zapytać, czy pali tytoń.
  • Palaczom tytoniu w czasie każdej wizyty należy zalecić zaprzestanie palenia.
  • Zawsze należy ocenić gotowość osoby palącej do zaprzestania palenia.
  • Należy udzielić wsparcia oraz ustalić plan leczenia, który może uwzględniać farmakoterapię lub skierowanie do specjalistycznego ośrodka.
  • Zawsze należy ustalić termin wizyty kontrolnej.
  • Wszystkim pacjentom należy zalecać unikanie pomieszczeń zadymionych.

Nadciśnienie tętnicze

  • Wszystkim pacjentom należy udzielić porady dotyczącej modyfikacji stylu życia (kontrola masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, ograniczenie spożycia alkoholu i sodu, zwiększenie spożycia świeżych warzyw i owoców oraz niskotłuszczowego nabiału).
  • Pacjenci z ciśnieniem tętniczym ≥140/90 mmHg powinni być leczeni farmakologicznie. Leczenie należy rozpoczynać od leków β-adrenolitycznych i/lub inhibitorów ACE. W celu osiągnięcia ciśnienia <140/90 mmHg konieczne może być dodanie innych leków.

Zaburzenia gospodarki lipidowej

  • Wszystkim pacjentom należy udzielić porady dotyczącej modyfikacji stylu życia (ograniczenie spożycia cholesterolu do <200 mg/24 h, tłuszczów nasyconych do <7% wszystkich spożywanych kalorii, a kwasów tłuszczowych trans nienasyconych do <1% spożywanych kalorii, kontrola masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej).
  • Wszystkim pacjentom bez przeciwwskazań lub wcześniejszych objawów nietolerancji obok leczenia niefarmakologicznego należy zalecić statynę.
  • Dawkę statyny należy dobrać tak, by obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL do wartości <100 mg/dl (<2,5 mmol/l).
  • U pacjentów szczególnie wysokiego ryzyka (np. z cukrzycą, źle kontrolowanymi innymi czynnikami ryzyka, ostrym zespołem wieńcowym) wskazane jest obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL do wartości <70 mg/dl (<1,8 mmol/l). [Klasa IIa]
  • Jeśli leczenie statyną (w tym dużą dawką statyny lub statyną o silnym działaniu hipolipemizującym) jest niewystarczająco skuteczne lub nietolerowane, wskazane jest dołączenie żywicy jonowymiennej lub niacyny.
  • Pacjenci ze stężeniem triglicerydów ≥200 mg/dl (≥2,3 mmol/l) powinni być leczeni statyną w celu osiągnięcia wartości stężenia cholesterolu nie-HDL <130 mg/dl (<3,4 mmol/l).

Obszar, którego zalecenie dotyczy

Zalecenia

Zaburzenia gospodarki lipidowej

  • U pacjentów szczególnie dużego ryzyka (np. z cukrzycą, źle kontrolowanymi innymi czynnikami ryzyka, ostrym zespołem wieńcowym) ze stężeniem triglicerydów ≥200 mg/dl (≥2,3 mmol/l) wskazane jest obniżenie stężenia cholesterolu nie-HDL do wartości <100 mg/dl (<2,5mmol/l). [Klasa IIa]
  • U pacjentów ze stężeniem triglicerydów ≥5,7 mmol/l (≥500 mg/dl) do leczenia statyną należy dołączyć fibrat celem zmniejszenia ryzyka wystąpienia zapalenia trzustki.

Aktywność fizyczna

  • Wszystkim pacjentom należy zalecać 30-60 minut aerobowej aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności przez co najmniej 5 dni w tygodniu (optymalnie codziennie). Ponadto należy zalecać zwiększenie codziennej aktywności fizycznej, takiej jak spacer w drodze do pracy, praca w ogrodzie itp.

Masa ciała

  • Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) lub obwód pasa powinny być oceniane w czasie każdej wizyty. W celu osiągnięcia (lub utrzymania) BMI w zakresie 18,5-24,9 kg/m2 należy zalecać zachowanie odpowiedniej proporcji między codzienną aktywnością fizyczną i programami ćwiczeń a liczbą przyjmowanych w diecie kalorii.
  • Jeśli obwód pasa wynosi ≥89 cm u kobiet oraz ≥102 cm u mężczyzn, należy zintensyfikować interwencje w zakresie zmiany stylu życia.
  • U osób z nadwagą początkowym celem powinno być zmniejszenie masy ciała o około 5-10%.

Cukrzyca typu 2

  • Skutecznym lekiem I rzutu jest metformina. [Klasa IIa]
  • Rozsądnym sposobem postępowania jest indywidualizacja intensywności leczenia hipoglikemizującego. [Klasa IIa]

Leki antyagregacyjne/przeciw-zakrzepowe

  • Kwas acetylosalicylowy w dawce 75-162 mg/24 h u wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, którzy nie są uczuleni na ten lek lub nie mają objawów nietolerancji.
  • U pacjentów uczulonych na kwas acetylosalicylowy lub z objawami nietolerancji zalecany jest klopidogrel (75 mg/24 h).
  • Stosowanie klopidogrelu, prazugrelu lub tykagreloru (w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym) zalecane jest przez co najmniej 12 miesięcy po ostrym zespole wieńcowym.
  • W takim przypadku należy stosować kwas acetylosalicylowy w małej dawce. [Klasa IIa]
  • U pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu lub przejściowym niedokrwieniu mózgu (TIA) z miażdżycą tętnic dogłowowych zalecany jest kwas acetylosalicylowy (75-325 mg/24 h), klopidogrel (75 mg/24 h) lub kwas acetylosalicylowy z dipirydamolem.
  • U pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych zalecany jest kwas acetylosalicylowy (75-325 mg/24 h) lub klopidogrel (75 mg/24 h).
  • U pacjentów ze wskazaniami do stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych (np. migotanie przedsionków, sztuczna zastawka) do kwasu acetylosalicylowego stosowanego w dawce 75-81 mg/24 h należy dołączyć warfarynę.

Antagoniści układu renina-angiotensyna-
-aldosteron

  • U wszystkich pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40% oraz u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek powinny być stosowane inhibitory ACE (jeśli nie ma przeciwwskazań).
  • Stosowanie inhibitorów ACE jest uzasadnione u wszystkich pozostałych pacjentów. [Klasa IIa]
  • U pacjentów z niewydolnością serca lub po zawale mięśnia sercowego, z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40% stosowanie sartanów jest zalecane w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE.
  • Stosowanie sartanów jest uzasadnione u wszystkich pozostałych pacjentów z objawami nietolerancji inhibitorów ACE. [Klasa IIa]
  • Zastosowanie antagonisty aldosteronu jest wskazane u pacjentów po zawale mięśnia sercowego z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40% oraz cukrzycą lub niewydolnością serca, bez istotnej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤30 ml/min) oraz hiperkaliemii (K+≥5,0 mmol/l).

Leki β-adrenolityczne

  • U wszystkich pacjentów z niewydolnością serca lub po zawale mięśnia sercowego z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40% (jeśli nie ma przeciwwskazań) jest zalecany lek β-adrenolityczny.
  • Leczenie β-adrenolitykiem jest uzasadnione u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40%, bez niewydolności serca ani zawału mięśnia sercowego w wywiadzie. [Klasa IIa]
  • Leczenie β-adrenolitykiem jest zalecane przez 3 lata u wszystkich pacjentów z zachowaną czynnością skurczową lewej komory serca, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy.
  • Dłuższe leczenie (>3 lat) lekiem β-adrenolitycznym jest uzasadnione u wszystkich pacjentów z zachowaną czynnością skurczową lewej komory serca, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy. [Klasa IIa]

Obszar, którego zalecenie dotyczy

Zalecenia

Szczepienie przeciw grypie

  • U wszystkich pacjentów z chorobami układu krążenia zalecane jest coroczne szczepienie przeciw grypie.

Rehabilitacja kardiologiczna

  • Wszyscy pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym lub po rewaskularyzacji mięśnia sercowego powinni wziąć udział w programie rehabilitacji (program nie powinien koncentrować się wyłącznie na ćwiczeniach fizycznych). Pacjenta należy skierować przed wypisem ze szpitala lub w czasie pierwszej poszpitalnej wizyty ambulatoryjnej.
  • Wszyscy pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym, po rewaskularyzacji mięśnia sercowego, z objawami stabilnej dusznicy lub choroby tętnic obwodowych w ciągu ostatniego roku powinni wziąć udział w programie rehabilitacji.

Komentarz

W 2011 r. amerykańskie towarzystwa kardiologiczne AHA/ACCF opublikowały uaktualnione wytyczne postępowania we wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca. Zalecenia przedstawiono w sposób zwięzły, co z punktu widzenia lekarza-praktyka jest dużą zaletą tego dokumentu. W kilku miejscach wytyczne różnią się od rekomendacji European Society of Cardiology (ESC).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym cel leczenia (ciśnienie <140/90 mmHg) jest inny niż w ostatnich wytycznych ESC (<140/90 mmHg u większości chorych, a u pacjentów z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek <130/90 mmHg).1 Jest za to zgodny ze stanowiskiem ekspertów European Society of Hypertension,2 jak również Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.3

Eksperci European Society of Cardiology oraz European Atherosclerosis Society zdecydowanie zalecają obniżanie stężenia cholesterolu LDL do wartości <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) u wszystkich chorych z miażdżycą, podczas gdy w omawianych zaleceniach amerykańskich takie stężenie jest zalecane u pacjentów obciążonych szczególnie dużym ryzykiem, a u pozostałych celem jest stężenie <100 mg/dl (<2,5 mmol/l). O ile eksperci amerykańscy zalecają obliczanie stężenia cholesterolu nie-HDL i stosowanie statyn jako leków I rzutu u pacjentów z hipertriglicerydemią, to eksperci europejscy preferują obecnie stosowanie fibratów i ewentualne dołączanie statyny do fibratu w razie problemów z osiągnięciem pożądanego stężenia triglicerydów.4

Różnice dotyczą również leczenia antyagregacyjnego. Eksperci amerykańscy (w przeciwieństwie do europejskich1) nie preferują żadnego z inhibitorów receptora P2Y12 (klopidogrel, prazugrel, tykagrelor) u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. O ile eksperci ESC w dokumencie dotyczącym postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków zalecają odstawianie leków antyagregacyjnych najpóźniej 12 miesięcy po ostrym zespole wieńcowym lub po zabiegu angioplastyki wieńcowej u pacjentów leczonych doustnym lekiem przeciwzakrzepowym,5 to w wytycznych ESC dotyczących postępowania po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST zaleca się raczej kontynuację jednego leku antyagregacyjnego wraz z lekiem przeciwzakrzepowym.1 Eksperci amerykańskich towarzystw kardiologicznych zdecydowanie opowiadają się za jednoczesnym stosowaniem leku antyagregacyjnego oraz doustnego leku przeciwzakrzepowego u osób ze wskazaniami do doustnej antykoagulacji.

W ostatniej aktualizacji wytycznych ESC dotyczących postępowania po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST stosowanie β-adrenolityków zaleca się jedynie u pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory serca.1 Eksperci amerykańscy, zgadzając się z tą rekomendacją, wskazują, że korzyści ze stosowania tych leków po ostrym zespole wieńcowym mogą odnieść również pacjenci z zachowaną funkcją skurczową lewej komory serca.

Piśmiennictwo:

1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054.

2. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-58.

3. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2011 rok. Nadciś Tęt 2011;15:55-83.

4. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.

5. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.

Wpływ właściwego wyrównania cukrzycy na zdarzenia sercowo-naczyniowe u pacjentów hemodializowanych