prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb

Stosowanie preparatów roślinnych w leczeniu chorób wątroby ma swoje źródła w obserwacjach wskazujących, że dieta może modyfikować procesy patofizjologiczne związane z ekspozycją na substancje hepatotoksyczne.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• wymienić najczęściej stosowane leki ochraniające wątrobę
• omówić wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków ochraniających wątrobę
• przedstawić dowody oparte na faktach dotyczące skuteczności leków ochraniających wątrobę
• przedstawić potencjalne działania niepożądane leków ochraniających wątrobę oraz interakcje z innymi lekami

Wstęp

Przewlekłe choroby wątroby są istotną przyczyną chorobowości i śmiertelności na całym świecie, a marskość wątroby jest dziewiątą przyczyną zgonów w krajach wysoko rozwiniętych. Ocenia się, że choroby wątroby dotyczą około 10% światowej populacji, występując z największą częstością w krajach o niskich i średnich dochodach. Mimo dużego postępu w leczeniu zapaleń wirusowych wątroby nadal nie ma skutecznych terapii w niektórych jej chorobach (np. niealkoholowym i alkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby) lub też nowoczesne leczenie jest niedostępne w krajach o ograniczonych zasobach finansowych. W tych okolicznościach atrakcyjne stają się leki alternatywne i komplementarne (CAM – complementary and alternative medicine), do których należą przystępne cenowo i dostępne bez recepty leki ziołowe i suplementy dietetyczne.

Stosowanie preparatów roślinnych ma swoje źródła w obserwacjach wskazujących, że dieta może modyfikować procesy patofizjologiczne związane z ekspozycją na substancje hepatotoksyczne. Leczenie chorób wątroby za pomocą preparatów roślinnych ma długie tradycje, sięgające w Chinach 2100 roku p.n.e. (dynastia Xia) lub okresu cywilizacyjnego Vedic w Indiach (lata 1750-500 p.n.e.). Farmakopea indyjska zawiera co najmniej 80 różnych produktów roślinnych, którym przypisuje się działanie hepatoprotekcyjne. Jedną z nich jest krwawnik pospolity (Achillea millefolium), stosowany od wieków do leczenia różnych chorób, w tym wątroby.

Popularność leków pochodzenia roślinnego nie dotyczy jednak wyłącznie krajów tradycyjnie z nimi związanych. W Stanach Zjednoczonych około 65% pacjentów z chorobami wątroby zażywa takie produkty, często nie informując o tym swojego lekarza. Amerykanie wydają rocznie na leki alternatywne około 6 mld dolarów. W Europie sytuacja wygląda podobnie, a w samych Niemczech roczna sprzedaż preparatów sylimaryny przynosi dochód rzędu 180 mln dolarów. Leki alternatywne są częściej stosowane przez kobiety niż mężczyzn. Są ponadto używane bez względu na etiologię i zaawansowanie chorób wątroby.¹ Zwolennicy leków roślinnych twierdzą, że są skuteczne w leczeniu i zapobieganiu chorobom wątroby i stanowią bezpieczną alternatywę dla leków konwencjonalnych, których stosowanie wiąże się często z działaniami niepożądanymi. Leki pochodzenia roślinnego rzadko są preparatami wysoko oczyszczonymi, jak sylimaryna czy lukrecja, lecz znacznie częściej są mieszaninami wielu składników, zwykle o niepoznanym w całości składzie chemicznym.

W niniejszej pracy przedstawiono leki ochraniające wątrobę pochodzenia roślinnego stosowane na całym świecie, lecz szerzej omówiono tylko te, które zyskały popularność w Polsce. Apteki w Polsce oferują ponad 60 preparatów roślinnych, których głównym przeznaczeniem jest leczenie chorób wątroby i dróg żółciowych.

Dlaczego badania kliniczne przeprowadzone w przeszłości są mało wiarygodne?

Leki pochodzenia roślinnego były w przeszłości obiektem intensywnych badań eksperymentalnych i klinicznych, jednak tempo tych badań znacznie osłabło w miarę pojawiania się leków syntetycznych. Brak nowych badań dotyczących skuteczności preparatów roślinnych utrudnia określenie ich rzeczywistego wpływu na obraz histopatologiczny wątroby i historię naturalną przewlekłych chorób wątroby.

Badania kliniczne przeprowadzone w przeszłości mają wiele wad, do których z jednej strony należy mała liczebność badanych i heterogenność grup pod względem etiologii i zaawansowania chorób wątroby, z drugiej zaś – brak procedur gwarantujących bezstronność oceny efektów lekowych. W wielu badaniach klinicznych nie stosowano randomizacji ani placebo, a kryteria włączania i wyłączania pacjentów z badań nie były jasno sprecyzowane. W badaniach rzadko posługiwano się wiarygodnymi punktami oceny końcowej, takimi jak obraz histopatologiczny wątroby, a czas stosowania leków był zbyt krótki. Ocenianymi wskaźnikami były najczęściej samopoczucie zgłaszane przez chorego oraz wyniki rutynowych testów laboratoryjnych. Nie prowadzono też skrupulatnej rejestracji działań niepożądanych stosowanych produktów. Istotnym mankamentem dawnych badań mogło być niepublikowanie prac, w których nie obserwowano korzyści ze stosowania ocenianego produktu (tzw. publication bias).

W obliczu powyższych faktów wydaje się, że wysiłek wielu lekarzy i chorych w dużym stopniu poszedł na marne, co jest wynikiem niestosowania w przeszłości współczesnych metod pozwalających na uniknięcie błędów systematycznych oceny leku, do których należy randomizacja, kontrola placebo, ukryta alokacja, analiza zgodna z intencją leczenia i zaślepiona ocena efektów lekowych. Nie bez znaczenia mogło być również bezkrytyczne wiązanie się naukowców z rodzącymi się firmami farmaceutycznymi. Należy jednak zauważyć, że w przeszłości przeprowadzono też wiele badań na zwierzętach i in vitro, które jednoznacznie wskazują na występowanie efektów biologicznych produktów roślinnych. Ponadto uważa się, że w przypadku 4 leków stworzonych na bazie ziół wykonano badania sprawdzające, które mogą być akceptowane przez współczesną naukę. Tymi przedstawicielami świata roślin są Silybum marianum (sylibina, ostropest plamisty), Glycyrrhiza glabra (lukrecja), Picrorhiza kurroa i Phyllanthus amarus. Trzy z nich zostały przedstawione w niniejszym artykule.

Czy leki hepatoprotekcyjne są potrzebne w dzisiejszej medycynie?

W XXI w. leczenie farmakologiczne chorób wątroby jest silnie zorientowane na czynniki etiologiczne.

Tabela 1. Swoiste metody leczenia chorób wątroby

W tabeli 1 przedstawiono metody swoistego leczenia poszczególnych chorób wątroby. Leki hepatoprotekcyjne są grupą farmaceutyków, które w sposób nieswoisty przeciwdziałają komórkowym konsekwencjom działania czynników dla wątroby szkodliwych. Leki te są głównie ukierunkowane na łagodzenie efektów stresu oksydacyjnego. Do leków hepatoprotekcyjnych nie powinno zaliczać się preparatów wspomagających pojedyncze szlaki metaboliczne w wątrobie, do których należą np. L-asparaginian L-ornityny, ryfampicyna lub fenobarbital.