dr hab. n. med. Ewa Bałkowiec-Iskra

mgr Grzegorz Cessak

Zaburzenia erekcji należą do najczęstszych zaburzeń seksualnych. Mogą być jednym z pierwszych objawów rozwijających się chorób układu krążenia.

Wstęp

Zaburzenia erekcji (ZE) zaliczane są do najczęstszych zaburzeń seksualnych u mężczyzn. Definiowane są jako niemożność do uzyskania lub utrzymania wzwodu w stopniu wystarczającym do satysfakcjonującego stosunku płciowego. U chorych z całkowitym brakiem erekcji nie występują też nocne wzwody. Szacuje się, że problem dotyczy ponad 150 milionów mężczyzn na całym świecie, a koszty leczenia farmakologicznego przekraczają miliard dolarów rocznie. W populacji polskiej na ZE cierpi ponad 3 miliony mężczyzn. ZE są zaburzeniem, które w istotny sposób obniża jakość życia. W wielu związkach brak erekcji może powodować utratę męskiego autorytetu w oczach partnerki i powodować obniżenie samooceny pacjenta. Większość partnerek pacjentów z ZE czuje się odpowiedzialna za dysfunkcję, utożsamiając ją z osłabieniem popędu, wynikającym ze zbyt słabej stymulacji partnera lub utratą własnej atrakcyjności w jego oczach. Partnerki nie są też w stanie zrealizować swoich popędów, co czyni rolę kobiety, będącej w związku z mężczyzną z ZE, niezwykle trudną z psychologicznego i seksuologicznego punktu widzenia. Opisane zjawiska, będące konsekwencją błędnego postrzegania oraz braku prawidłowej diagnostyki i leczenia ZE, są częstą przyczyną konfliktów i rozpadów związków zarówno partnerskich, jak i małżeńskich. Mimo to wielu pacjentów nie zgłasza problemu lekarzom. Dlatego istotne jest, aby lekarze (szczególnie specjaliści medycyny rodzinnej, interniści, kardiolodzy, diabetolodzy, psychiatrzy) pytali pacjentów o występowanie tego zaburzenia i ich satysfakcję z życia seksualnego.

Etiologia i czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń erekcji

W Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD-10 zaburzenia erekcji zaliczono do „Dysfunkcji seksualnych niespowodowanych zmianami organicznymi ani chorobą somatyczną” (F52) – „Brak reakcji genitalnej” (F52.2). Do dysfunkcji seksualnych należą różne zaburzenia, uniemożliwiające choremu podejmowanie stosunków seksualnych zgodnych z jego pragnieniami przez okres co najmniej sześciu miesięcy, przy czym w pewnych sytuacjach dysfunkcja może się nie ujawniać. Brak reakcji genitalnej może być rozpoznany, gdy poza powyższymi kryteriami u mężczyzn stwierdza się zanikanie wzwodu wystarczającego do odbycia stosunku przy próbie podjęcia go. Wyróżnia się cztery postacie zaburzenia:

• pełen wzwód występuje podczas gry wstępnej, lecz zanika lub zmniejsza się przy próbie immisji (przed wytryskiem)
• wzwód występuje jedynie w sytuacjach, gdy stosunek nie był planowany
• wzwód jest niewystarczający do odbycia stosunku
• nie występuje nabrzmienie prącia.¹

Wystąpienie erekcji regulowane jest neuronalnie (aktywacja układu współczulnego hamuje, aktywacja układu przywspółczulnego pobudza), hormonalnie (głównie stężenie testosteronu) oraz kulturowo. Istotną rolę odgrywa też obiekt erotyczny (atrakcyjność, relacja uczuciowa) oraz osobowość mężczyzny (preferencje seksualne, upodobania, przyzwyczajenia).

Subiektywna skala oceny twardości prącia obejmuje cztery stopnie: 1) powiększenie prącia, ale nieuzyskanie twardości; 2) prącie jest twarde, ale w stopniu niewystarczającym do odbycia stosunku; 3) prącie ma twardość wystarczającą do penetracji, nie jest to jednak pełna twardość; 4) prącie uzyskuje pełną twardość i sztywność.²

Do czynników ryzyka wystąpienia ZE zalicza się:

• wiek – zgodnie z wynikami badania prowadzonego w latach 2005-2007 przez Polskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej ZE stwierdza się u 4% mężczyzn w wieku poniżej 30 r.ż., 9% mężczyzn w wieku 31-40 lat, 25% w wieku 41-50 lat, 37% w wieku 51-60 lat oraz u ponad 25% mężczyzn powyżej 60 r.ż;³ podobnie czas trwania wzwodu uzależniony jest od wieku – u mężczyzn do 25 r.ż. wynosi on ok. 54 minut, u mężczyzn w wieku 31-41 lat – około 41 minut, 51-55 lat – 27 minut, 61-65 lat – 19 minut, powyżej 65 lat – 7 minut.⁴
• czynniki sercowo-naczyniowe – miażdżyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca (ChNS)
• czynniki hormonalne – hipogonadyzm, hipoprolaktynemia, zaburzenia funkcji tarczycy, cukrzyca
• czynniki psychogenne – zaburzenia depresyjne i lękowe
• choroby neurologiczne – stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, padaczka
• łagodny przerost gruczołu krokowego
• czynniki pourazowe lub związane z patologią w obrębie prącia
• czynniki jatrogenne (m.in. radykalna prostatektomia, orchitektomia), polekowe (m.in. leki psychotropowe, antyandrogeny, leki przeciwnadciśnieniowe), po radioterapii
• czynniki modyfikowalne – siedzący tryb życia, otyłość, deprywacja snu, niedobory pokarmowe.

ZE klasyfikuje się na podstawie etiologii (na tle organicznym, naczyniopochodnym, neurogennym, endokrynogennym, jatrogennym, anatomicznym, psychogennym) lub nasilenia (łagodne, umiarkowane, ciężkie). Wyróżnia się też ZE typu uogólnionego, sytuacyjnego oraz na tle mieszanym.

ZE na tle organicznym w ponad połowie przypadków wynikają z przyczyn krążeniowych.

Związek występowania zaburzeń erekcji i chorób układu krążenia

Szacuje się, że ponad połowa przypadków ZE o etiologii organicznej jest spowodowana zaburzeniami krążenia. Coraz więcej badań wskazuje, że ZE powinny być traktowane jako czynnik ryzyka lub wczesny marker wystąpienia chorób układu krążenia, a w szczególności ChNS. U wysokiego odsetka pacjentów z ChNS stwierdza się ZE. Szacuje się, że ZE występują 2-3 lata przed ujawnieniem się objawów ChNS i 3-5 lat przed zdarzeniami sercowo-naczyniowymi, takimi jak zawał mięśnia sercowego oraz udar niedokrwienny mózgu.⁵ Zarówno ZE, jak i ChNS mają podobne czynniki ryzyka, m.in. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, otyłość oraz palenie tytoniu. Ze względu na różnicę średnicy naczyń wieńcowych oraz naczyń zaopatrujących prącie objawy ZE występują wcześniej niż objawy ChNS. Dwie metaanalizy badające związek występowania ZE i chorób układu krążenia potwierdziły, że ZE mogą być uważane za czynnik przepowiadający wystąpienie zawału mięśnia sercowego oraz udaru niedokrwiennego mózgu. Dlatego ważne jest diagnozowanie występowania ZE, szczególnie u młodych mężczyzn (w wieku 30-60 lat), u których występują czynniki ryzyka chorób układu krążenia, pomimo nieujawniania innych objawów zaburzeń jego funkcjonowania. Taki wniosek sformułowano też w trzecim konsensusie z Princetown. Sprecyzowano również zakres badań rekomendowanych u pacjentów z ZE o podłożu organicznym bez chorób układu krążenia. U każdego chorego zalecane jest wykonanie standardowego badania przedmiotowego, oceny nasilenia i czasu trwania ZE (za pomocą kwestionariusza IIEF-5), EKG, lipidogramu oraz stężenia glukozy, kreatyniny, testosteronu.⁶

Drugi konsensus z Princetown określił z kolei ryzyko związane z aktywnością seksualną w zależności od zaawansowania zaburzeń sercowo-naczyniowych. Aktywność seksualna jest niewskazana (ze względu na wysokie ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego) jedynie w przypadku chorych z niewyrównanym ciśnieniem tętniczym, niestabilną, oporną na leczenie dusznicą bolesną, niewydolnością krążenia w III lub IV stopniu New York Heart Association (NYHA), do 2 tygodni po zawale mięśnia sercowego oraz u chorych z poważnymi zaburzeniami rytmu serca, z kardiomiopatią ze zwężeniem drogi odpływu, z wadami zastawkowymi w stopniu umiarkowanym lub ciężkim.

Istotnym elementem łączącym występowanie chorób układu krążenia i ZE jest obniżenie stężenia testosteronu.

Zespół niedoboru testosteronu

Zaburzenia erekcji są jednym z głównych objawów obniżenia stężenia testosteronu.⁷