Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Ruchoma skrzeplina w jamach prawego serca u chorego z ostrą zatorowością płucną

lek. Marcin Koć
dr n. med. Barbara Lichodziejewska
lek. Marzanna Paczyńska
dr hab. n. med. Michał Ciurzyński
prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny piotr.pruszczyk@wum.edu.pl

Opis przypadku

28-letni mężczyzna zgłosił się do szpitala z powodu narastającej duszności oraz bólu w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. Ambulatoryjnie od około tygodnia rozpoznawano ostrą infekcję dróg oddechowych. Włączono antybiotykoterapię, po której nie obserwowano poprawy. Z istotnych obciążeń występowały: nałogowe palenie tytoniu, otyłość olbrzymia (BMI 55,6, 170 kg przy wzroście 160 cm), cukrzyca typu 2 leczona insuliną, przebyta w przeszłości ostra zatorowość płucna, stan po częściowej gastrektomii z powodu krwotoku z owrzodzenia żołądka oraz zespół MEN I (macroprolactinoma, pierwotna nadczynność przytarczyc, gastrinoma trzustki z okołowątrobowymi zmianami wtórnymi – wznowa po leczeniu operacyjnym).

W czasie przyjęcia do szpitala chory był w średnim stanie ogólnym, ze spoczynkową dusznością. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: tachypnoe 24/min, BP 150/90, tachykardię 100/min i obniżoną saturację krwi włośniczkowej (85%). W badaniach dodatkowych uwagę zwracały: niedokrwistość (Hb 11 g/dl), prawidłowe stężenie TnI (0,010 ng/ml przy normie do 0,100 ng/ml), podwyższone stężenie NT pro-BNP (1868 pg/ml przy normie <125 pg/ml) oraz podwyższone stężenie dimeru D (1760 ng/ml przy normie <500 ng/ml). Na podstawie całości obrazu podejrzewano ostrą zatorowość płucną (OZP). Jej prawdopodobieństwo wg skali Wellsa oceniono jako wysokie (tab. 1).1,2

1. Które stwierdzenie dotyczące rozpoznania ostrej zatorowości płucnej jest prawidłowe?

a. Podwyższone stężenie dimeru D pozwala potwierdzić zatorowość płucną u wybranych chorych

b. Ocena klinicznego prawdopodobieństwa ostrej zatorowości płucnej ma decydujące znaczenie dla dalszej diagnostyki

c. Ujemny wynik angiografii TK klatki piersiowej pozwala wykluczyć ostrą zatorowość płucną u wszystkich chorych

d. Nieobecność duszności pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć OZP


Czynnikiem ryzyka zatorowości płucnej u osób młodych NIE jest otyłość.

W algorytmach diagnostycznych ostrej zatorowości płucnej niewysokiego ryzyka (bez hipotensji czy wstrząsu) decydujące znaczenie dla dalszej diagnostyki ma określenie klinicznego prawdopodobieństwa choroby wg dostępnych skal punktowych (np. skala Wellsa). Oznaczenie stężenia dimeru D pozwala wykluczyć OZP, gdy prawdopodobieństwo to zostanie określone jako niskie lub pośrednie. W aktualnych wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia OZP prawidłową wartość tego parametru uzależniono od wieku badanej osoby.3 Niskie stężenie dimeru D ma duże znaczenie również w sytuacjach, w których zwykle obserwuje się jego wysoką wartość (ciąża, nowotwory). U opisanego pacjenta badaniem z wyboru była angiografia TK klatki piersiowej. Uznaje się ją za złoty środek w diagnostyce OZP. W przypadku istotnego klinicznego prawdopodobieństwa OZP jest ona wskazana także u kobiet w ciąży.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. W ocenie ryzyka zgonu zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej nie bierze się pod uwagę:

a. Punktacji w skali sPESI

3. Najważniejszym czynnikiem decydującym o wyborze agresywnego rodzaju leczenia (tromboliza lub leczenie zabiegowe) u chorego z OZP jest/są:

a. Hipotensja lub wstrząs

4. W przypadku stwierdzenia skrzepliny w jamach prawej części serca u osoby z przeciążeniem prawej komory serca należy zastosować leczenie:

a. Trombolityczne w każdym przypadku

Podsumowanie

Podstawową rolę w diagnostyce przy podejrzeniu ostrej zatorowości płucnej odgrywa określenie jej klinicznego prawdopodobieństwa na podstawie dostępnych skal punktowych.