Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Szczepienia osób dorosłych w Polsce

prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Small bernatowska001 opt

prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska

Pro­gram Szcze­pień Ochron­nych (PSO) w Pol­sce każ­de­go ro­ku przy­go­to­wy­wa­ny jest na pod­sta­wie da­nych epi­de­mio­lo­gicz­nych wy­stę­po­wa­nia cho­rób za­kaź­nych re­je­stro­wa­nych przez Na­ro­do­wy In­sty­tut Zdro­wia Pu­blicz­ne­go, In­sty­tut Gruź­li­cy i Cho­rób Płuc oraz Na­ro­do­wy In­sty­tut Le­ków. Wśród or­ga­nów do­rad­czych bio­rą­cych udział w usta­la­niu ka­len­da­rza szcze­pień istot­ną ro­lę od­gry­wa Pe­dia­trycz­ny Ze­spół Eks­per­tów ds. Pro­gra­mu Szcze­pień Ochron­nych po­wo­ła­ny 2 la­ta te­mu przez Mi­ni­stra Zdro­wia. Nad­zór nad wy­ko­naw­stwem szcze­pień pro­wa­dzi Głów­ny In­spek­to­rat Sa­ni­tar­ny, a sam PSO fi­nan­so­wa­ny jest z bu­dże­tu Mi­ni­stra Zdro­wia.

Wak­cy­no­lo­gia obec­nie prze­ży­wa roz­kwit, po­sze­rza się krąg za­in­te­re­so­wa­nych nią le­ka­rzy, we­dług któ­rych po­wszech­ne szcze­pie­nia mo­gą po­pra­wić stan zdro­wia pa­cjen­tów. Pe­dia­tria na­dal po­zo­sta­je tą spe­cjal­no­ścią kli­nicz­ną, któ­ra bar­dzo du­żą wa­gę przy­kła­da do szcze­pień ochron­nych, po­nie­waż więk­szość z nich przy­pa­da na okres wie­ku roz­wo­jo­we­go. Do­stęp­ne są jed­nak co­raz to no­we szcze­pion­ki prze­zna­czo­ne dla osób do­ro­słych, w związ­ku z czym już nie tyl­ko pe­dia­trzy, ale też le­ka­rze in­nych spe­cjal­no­ści są za­in­te­re­so­wa­ni pro­gra­ma­mi szcze­pień. Przy­kła­dem szer­szej in­ter­dy­scy­pli­nar­nej współ­pra­cy są uzgod­nie­nia gi­ne­ko­lo­gów i pe­dia­trów re­ko­men­du­ją­ce wcze­sną pro­fi­lak­ty­kę ra­ka szyj­ki ma­ci­cy po­przez szcze­pie­nia prze­ciw­ko wi­ru­so­wi bro­daw­cza­ka ludz­kie­go (pa­pil­lo­ma­vi­rus – HPV).

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko wi­ru­so­we­mu za­pa­le­niu wą­tro­by ty­pu B

Wpro­wa­dze­nie szcze­pień ochron­nych, po­cząt­ko­wo w gru­pach ry­zy­ka, a od 1996 r. wszyst­kich no­wo­rod­ków w Pol­sce, kil­ka­krot­nie zmniej­szy­ło licz­bę no­wych za­cho­ro­wań. Obec­nie no­we za­cho­ro­wa­nia wy­stę­pu­ją u nie­szcze­pio­nych osób do­ro­słych. Na spa­dek licz­by za­cho­ro­wań wpły­wa rów­nież pro­wa­dzo­na przez le­ka­rzy ak­cja uświa­da­mia­ją­ca ry­zy­ko za­ka­że­nia wi­ru­sem ty­pu B (HBV) i or­ga­ni­zo­wa­nie przy współ­udzia­le sta­cji sa­ni­tar­no­-epid­mio­lo­gicz­nych dni ma­so­wych szcze­pień. Waż­ną ro­lę w re­duk­cji za­cho­ro­wań od­gry­wa też pro­wa­dze­nie bier­no­-czyn­nej pro­fi­lak­ty­ki za­ka­że­nia HBV po kon­tak­cie z za­ka­żo­nym ma­te­ria­łem. Oko­ło 80-90% osób za­szcze­pio­nych prze­ciw­ko HBV wy­twa­rza swo­iste prze­ciw­cia­ła an­ty­-HBs w stę­że­niu >10 j.m./l. Oso­by >40 r.ż. go­rzej od­po­wia­da­ją na szcze­pie­nia. Pa­cjen­ci z za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści zwy­kle wy­twa­rza­ją prze­ciw­cia­ła w ni­skich mia­nach i wy­ma­ga­ją od­ręb­ne­go, bar­dziej in­ten­syw­ne­go cy­klu szcze­pień.1

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko wi­ru­so­we­mu za­pa­le­niu wą­tro­by ty­pu A 

Za­ka­że­nie wi­ru­sem za­pa­le­nia wą­tro­by ty­pu A (HAV) prze­no­szo­ne jest dro­gą fe­kal­no­oral­ną. Prze­bieg kli­nicz­ny za­ka­że­nia jest zróż­ni­co­wa­ny. Jak wy­ni­ka z da­nych epi­de­mio­lo­gicz­nych, w Pol­sce są wo­je­wódz­twa, w któ­rych za­ka­że­nia HAV w ogó­le nie wy­stę­pu­ją. Wo­bec ma­le­ją­cej trans­mi­sji wi­ru­sa i wzra­sta­ją­ce­go od­set­ka wraż­li­wej na za­ka­że­nie po­pu­la­cji w Pol­sce ist­nie­je ry­zy­ko epi­de­mii w przy­pad­ku po­ja­wie­nia się ognisk za­cho­ro­wań. Obec­nie szcze­gól­nie na­ra­żo­ne na za­cho­ro­wa­nie są oso­by wy­jeż­dża­ją­ce do kra­jów o wy­so­kiej za­pa­dal­no­ści na HAV. Te oso­by po­win­ny się szcze­pić w pierw­szej ko­lej­no­ści.

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko od­rze, świn­ce i ró­życz­ce

Szcze­pie­nia po­trój­ną szcze­pion­ką za­wie­ra­ją­cą ży­we ate­nu­owa­ne wi­ru­sy od­ry, świn­ki i ró­życz­ki sta­no­wią naj­wła­ściw­szy spo­sób zmniej­sze­nia licz­by za­cho­ro­wań, a do­ce­lo­wo dro­gę eli­mi­na­cji od­ry, świn­ki i ró­życz­ki oraz ze­spo­łu ró­życz­ki wro­dzo­nej na ca­łym świe­cie. Są to stra­te­gicz­ne ce­le Roz­sze­rzo­ne­go Pro­gra­mu Szcze­pień Świa­to­wej Or­ga­ni­za­cji Zdro­wia (EPI/WHO). Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi PSO oso­by do­ro­słe, któ­re otrzy­ma­ły pierw­szą daw­kę szcze­pion­ki, po­win­ny otrzy­mać rów­nież dru­gą. O uzu­peł­nie­niu szcze­pień po­win­ny pa­mię­tać oso­by po­dró­żu­ją­ce do kra­jów Trze­cie­go Świa­ta, w któ­rych od­ra cią­gle jest po­wszech­ną cho­ro­bą.2

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko gry­pie

Small 5062

Ta­be­la 1. Pro­gram Szcze­pień Ochron­nych. Szcze­pie­nia za­le­ca­ne nie­fi­nan­so­wa­ne ze środ­ków Mi­ni­stra Zdro­wia (wy­bra­ne za­le­ce­nia dla osób >18 r.ż.)

W Pol­sce rok­rocz­nie prze­ciw­ko gry­pie szcze­pi się za­le­d­wie kil­ka pro­cent lud­no­ści. Po­za wy­mie­nio­ny­mi w ta­be­li oso­ba­mi z grup ry­zy­ka za­cho­ro­wa­nia w se­zo­nie gry­po­wym na­le­ży zwró­cić uwa­gę na ko­bie­ty w cią­ży. Ist­nie­je u nich bo­wiem wy­so­kie ry­zy­ko po­wi­kłań w prze­bie­gu za­ka­że­nia wi­ru­sem gry­py, w tym tak­że zgo­nu, po­dob­ne do za­cho­ro­wań u osób po 65 r.ż. Glo­bal Ad­vi­so­ry Com­mit­tee on Vac­ci­ne Sa­fe­ty po­wo­ła­ny przez WHO po­da­je, że szcze­pie­nia ko­biet cię­żar­nych są bez­piecz­ne w każ­dym try­me­strze cią­ży (http://www.who.int/vac­ci­ne).

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko klesz­czo­we­mu za­pa­le­niu mó­zgu

W Pol­sce naj­wyż­szy wzrost za­cho­ro­wań ob­ser­wu­je się w lip­cu i sierp­niu. Te­re­ny War­mii i Ma­zur, wschod­nie gra­ni­ce wo­je­wódz­twa pod­la­skie­go i Ma­zow­sze to trzy głów­ne ob­sza­ry na­si­lo­ne­go wy­stę­po­wa­nia za­ka­żo­nych klesz­czy. W ubie­głym ro­ku po raz pierw­szy za­no­to­wa­no klesz­czo­we za­pa­le­nie mó­zgu w wo­je­wódz­twach opol­skim i ma­ło­pol­skim. Ogó­łem w Pol­sce re­kor­do­wą licz­bę za­cho­ro­wań – 339 przy­pad­ków – za­no­to­wa­no w 2003 r., w 2008 r. zgło­szo­no ich 200. Ob­sza­rem Eu­ro­py naj­le­piej po­zna­nym pod wzglę­dem za­gro­że­nia epi­de­micz­ne­go jest Eu­ro­pa Cen­tral­na, w któ­rej ob­ser­wu­je się dwa okre­sy wzro­stu za­cho­ro­wań – wcze­sno­let­ni i je­sien­ny. War­to wie­dzieć, że w Skan­dy­na­wii, gdzie ob­szar epi­de­micz­ny obej­mu­je oko­li­ce Sztok­hol­mu i wysp ba­se­nu Mo­rza Bał­tyc­kie­go, wy­stę­pu­je tyl­ko je­den okres wzro­stu za­cho­ro­wań – póź­nym la­tem.

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko bło­ni­cy i tęż­co­wi

Od wpro­wa­dze­nia w la­tach 50. szcze­pień ochron­nych ob­ser­wo­wa­no gwał­tow­ny spa­dek za­cho­ro­wań za­rów­no na tę­żec, jak i bło­ni­cę. Obec­nie wy­stę­pu­ją tyl­ko po­je­dyn­cze przy­pad­ki za­cho­ro­wa­nia na tę­żec. Na­to­miast je­śli cho­dzi o bło­ni­cę, nie ob­ser­wu­je się za­cho­ro­wań na nią od wy­bu­chu epi­de­mii tej cho­ro­by w kra­jach by­łe­go Związ­ku Ra­dziec­kie­go w 1991 r. Wów­czas w wy­ni­ku za­wle­cze­nia bło­ni­cy do wschod­nich wo­je­wództw przy­gra­nicz­nych za­no­to­wa­no 25 przy­pad­ków za­cho­ro­wań. W związ­ku z po­wyż­szym w PSO za­le­ca się przyj­mo­wa­nie co 10 lat daw­ki przy­po­mi­na­ją­cej Td (szcze­pion­ka tęż­co­wo­-bło­ni­cza). Po­nie­waż te re­ko­men­da­cje są re­ali­zo­wa­ne w ogra­ni­czo­nym za­kre­sie, w przy­pad­ku zra­nie­nia rów­nież za­le­ca­ne jest po­da­nie szcze­pion­ki Td za­miast T (szcze­pion­ka prze­ciw tęż­co­wi).

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko pneu­mo­ko­kom

Za­ka­że­nie pneu­mo­ko­ko­we jest naj­częst­szą przy­czy­ną po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. Umie­ral­ność wa­ha się w za­kre­sie 10-20% i co­raz czę­ściej ob­ser­wu­je się szcze­py opor­ne na pe­ni­cy­li­nę. Ry­zy­ko za­cho­ro­wań zwięk­sza się, po­nie­waż nie prze­pro­wa­dza się po­wszech­nych szcze­pień dzie­ci do 2 r.ż., u któ­rych czę­stość za­cho­ro­wań na in­wa­zyj­ną cho­ro­bę pneu­mo­ko­ko­wą jest wy­so­kie3 i cią­gle wzra­sta – obec­nie wy­no­si już 19 za­cho­ro­wań na 100 tys. Licz­ba za­cho­ro­wań z po­wo­du za­ka­że­nia Strep­to­coc­cus pneu­mo­niae zwięk­sza się po 65 r.ż. Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi PSO wska­za­niem do szcze­pień po­li­sa­cha­ry­do­wą szcze­pion­ką po­za wie­kiem jest rów­nież stan zdro­wia pa­cjen­ta sta­no­wią­cy zwięk­szo­ne ry­zy­ko za­ka­że­nia i po­wi­kłań z nim zwią­za­nych. Jed­no­ra­zo­wa daw­ka przy­po­mi­na­ją­ca za­le­ca­na jest po 5 la­tach od pierw­sze­go szcze­pie­nia. Nie­za­leż­nie od wie­ku pa­cjen­ci z pier­wot­ny­mi i wtór­ny­mi za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści sta­no­wią gru­pę wy­so­kie­go ry­zy­ka, w któ­rej umie­ral­ność w prze­bie­gu za­ka­że­nia pneu­mo­ko­ko­we­go jest szcze­gól­nie du­ża.2 W tej gru­pie szcze­pie­nia naj­pierw szcze­pion­ką sko­niu­go­wa­ną, a na­stęp­nie po­li­sa­cha­ry­do­wą przy­no­szą bar­dzo do­bre efek­ty.4

Szcze­pie­nia prze­ciw­ko cho­ro­bie me­nin­go­ko­ko­wej

Za­ka­że­nia Ne­is­se­ria me­nin­gi­ti­dis gru­py B, C, A, Y i W135 na­dal są naj­częst­szą przy­czy­ną za­pa­leń opon mó­zgo­wo­-rdze­nio­wych i mó­zgu na świe­cie. W ostat­nich la­tach w Pol­sce ob­ser­wu­je się wzrost licz­by za­ka­żeń wy­wo­ła­nych przez Ne­is­se­ria me­nin­gi­ti­dis gru­py C w po­rów­na­niu z za­ka­że­nia­mi wy­wo­ła­ny­mi przez gru­pę B. Czę­stość za­cho­ro­wań na in­wa­zyj­ną cho­ro­bę me­nin­go­ko­ko­wą wy­wo­ła­nych Ne­is­se­ria me­nin­gi­ti­dis gru­py C wzra­sta, obec­nie wy­no­si 1,1/100 tys. Naj­czę­ściej za­ka­że­nia do­ty­czą mło­dzie­ży, żoł­nie­rzy sta­cjo­nu­ją­cych w ko­sza­rach oraz dzie­ci do 5 r.ż. Do gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka za­ka­że­nia i po­waż­nych po­wi­kłań na­le­żą też cho­rzy z za­bu­rzo­ną od­por­no­ścią, u któ­rych za­le­ca się po­da­nie dwóch da­wek szcze­pion­ki prze­ciw­ko Strep­to­coc­cus pneu­mo­niae, Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zaeNe­is­se­ria me­nin­gi­ti­dis typ C. U osób, któ­re skon­tak­to­wa­ły się z cho­rym, ko­niecz­ne jest prze­pro­wa­dze­nie che­mio­pro­fi­lak­ty­ki i w okre­ślo­nych oko­licz­no­ściach szcze­pień (www.szcze­pie­nia.czd.pl).1