Dostęp Otwarty

Horyzonty medycyny

Nowe biofarmaceutyki w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Kimme L. Hyrich

University of Manchester, Manchester, Wielka Brytania

New biologics for rheumatoid arthritis Horizons in Medicine 2007; 19: 177-182

Tłum. dr n. med. Iwona Jastrzębska

Wpro­wa­dze­nie

Cha­rak­te­ry­stycz­ną ce­chą reu­ma­to­idal­ne­go za­pa­le­nia sta­wów (RZS) jest prze­wle­kły stan za­pal­ny oraz nisz­cze­nie struk­tu­ry sta­wów, któ­re z cza­sem pro­wa­dzi do znacz­ne­go ka­lec­twa. Sza­cu­je się, że na RZS cho­ru­je 1% po­pu­la­cji osób do­ro­słych, sta­no­wi więc ono ogrom­ne ob­cią­że­nie spo­łecz­ne i eko­no­micz­ne. Śred­nia dłu­gość ży­cia cho­rych na RZS ule­ga skró­ce­niu, a stan­da­ry­zo­wa­ne współ­czyn­ni­ki umie­ral­no­ści są w tej po­pu­la­cji nie­mal dwu­krot­nie więk­sze niż w po­pu­la­cji ogól­nej. Do wio­dą­cych przy­czyn zgo­nów na­le­żą cho­ro­by ukła­du krą­że­nia, no­wo­two­ry zło­śli­we oraz za­ka­że­nia.

Kla­sycz­ne le­ki prze­ciw­reu­ma­tycz­ne

Ce­lem le­cze­nia RZS jest opa­no­wa­nie bó­lu i in­nych do­le­gli­wo­ści, zwol­nie­nie lub za­trzy­ma­nie pro­ce­su nisz­cze­nia chrzą­stek sta­wo­wych i ko­ści, ogra­ni­cze­nie do mi­ni­mum upo­śle­dze­nia spraw­no­ści oraz po­pra­wa ja­ko­ści ży­cia cho­re­go. Współ­cze­sne me­to­dy le­cze­nia kła­dą na­cisk na za­sto­so­wa­nie le­ków prze­ciw­reu­ma­tycz­nych mo­dy­fi­ku­ją­cych prze­bieg cho­ro­by, któ­re kon­tro­lu­ją ak­tyw­ność pro­ce­su cho­ro­bo­we­go i zwal­nia­ją po­stęp nisz­cze­nia sta­wów. Zło­tym stan­dar­dem jest le­cze­nie me­to­trek­sa­tem. In­ne le­ki z tej gru­py to sul­fa­sa­la­zy­na, so­le zło­ta i le­flu­no­mid. Sku­tecz­ność każ­de­go z nich jest nie­ste­ty zmien­na, a jak do­tych­czas ża­den trwa­le i cał­ko­wi­cie nie tłu­mi pro­ce­su za­pal­ne­go, le­żą­ce­go u pod­sta­wy cho­ro­by. Po­nad­to wy­wo­łu­ją one wie­le dzia­łań nie­po­żą­da­nych. Na­si­le­nie nie­któ­rych z nich, np. wy­sy­pek czy nud­no­ści, jest nie­wiel­kie i ustę­pu­ją one po prze­rwa­niu le­cze­nia. Do dzia­łań nie­po­żą­da­nych wie­lu le­ków prze­ciw­reu­ma­tycz­nych na­le­żą jed­nak za­gra­ża­ją­ce ży­ciu za­ka­że­nia, a na­wet no­wo­two­ry zło­śli­we. Przy­czy­ni­ło się to do dal­szych po­szu­ki­wań bez­piecz­niej­szych i sku­tecz­niej­szych me­tod le­cze­nia RZS.

No­we le­ki bio­lo­gicz­ne

W ostat­nim cza­sie le­cze­nie RZS znacz­nie się zmie­ni­ło. W no­wych sche­ma­tach le­cze­nia miej­sce le­ków im­mu­no­su­pre­syj­nych za­ję­ły pre­pa­ra­ty swo­iście ukie­run­ko­wa­ne na za­sad­ni­cze ele­men­ty od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej. Etio­lo­gia RZS po­zo­sta­je nie­zna­na, po­wszech­nie uwa­ża się jed­nak, że cho­ro­ba po­wsta­je w wy­ni­ku pa­to­lo­gicz­nej ak­ty­wa­cji ko­mó­rek uczest­ni­czą­cych w od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej, na­gro­ma­dze­nia lim­fo­cy­tów T CD4+ w ziar­ni­nie reu­ma­to­idal­nej oraz wy­dzie­la­nia cy­to­kin pro­za­pal­nych, m.in. czyn­ni­ka mar­twi­cy no­wo­two­rów (TNF) oraz in­ter­leu­kin 1 i 6 (IL­-1, IL­-6). Kon­se­kwen­cją jest ak­ty­wa­cja ko­mó­rek ko­ścio­gub­nych, fi­bro­bla­stów oraz ko­mó­rek chrzęst­nych, a tak­że uwol­nie­nie me­ta­lo­pro­te­az ma­cie­rzy ze­wną­trz­ko­mór­ko­wej i in­nych czą­ste­czek efek­to­ro­wych, co pro­wa­dzi do znisz­cze­nia chrzą­stek sta­wo­wych i ko­ści.1

In­hi­bi­to­ry TNF

Czyn­nik mar­twi­cy no­wo­two­rów jest roz­pusz­czal­nym biał­kiem o ma­sie czą­stecz­ko­wej 17 kD, zbu­do­wa­nym z trzech jed­na­ko­wych pod­jed­no­stek. Efekt bio­lo­gicz­ny wy­wie­ra, wią­żąc się z re­cep­to­ra­mi bło­no­wy­mi zlo­ka­li­zo­wa­ny­mi na po­wierzch­ni wie­lu ko­mó­rek, ozna­czo­ny­mi ja­ko re­cep­tor dla TNF ty­pu I (p55) oraz ty­pu II (p75). Część re­cep­to­rów uwal­nia­na jest z po­wierzch­ni ko­mó­rek, two­rząc tzw. roz­pusz­czal­ne re­cep­to­ry dla TNF. U cho­rych na RZS – za­rów­no we wcze­snej, jak i w za­awan­so­wa­nej fa­zie cho­ro­by – stę­że­nie TNF w pły­nie sta­wo­wym jest bar­dzo du­że. Po­twier­dzo­no rów­nież, że neu­tra­li­za­cja TNF pro­wa­dzi do zmniej­sze­nia eks­pre­sji in­nych cy­to­kin pro­za­pal­nych, w tym IL­-1 i IL­-6, co spra­wia, że TNF to obie­cu­ją­cy cel dla swo­istej far­ma­ko­te­ra­pii RZS.2

Obec­nie do­stęp­ne na ryn­ku far­ma­ceu­tycz­nym i za­re­je­stro­wa­ne do le­cze­nia RZS są trzy in­hi­bi­to­ry TNF. Eta­ner­cept jest biał­kiem fu­zyj­nym po­wsta­łym w wy­ni­ku po­łą­cze­nia me­to­dą in­ży­nie­rii ge­ne­tycz­nej re­kom­bi­no­wa­ne­go roz­pusz­czal­ne­go re­cep­to­ra dla TNF p75 z frag­men­tem Fc ludz­kiej im­mu­no­glo­bu­li­ny kla­sy IgG. Po­da­wa­ny jest raz lub dwa ra­zy w ty­go­dniu w po­sta­ci sa­mo­dziel­nie wy­ko­ny­wa­nych wstrzyk­nięć [pod­skór­nych – przyp. tłum.]. In­flik­si­mab to chi­me­rycz­ne prze­ciw­cia­ło mo­no­klo­nal­ne (75% se­kwen­cji ami­no­kwa­so­wej po­cho­dzi od czło­wie­ka, a 25% od my­szy) sta­no­wią­ce po­łą­cze­nie frag­men­tu Fc ludz­kiej im­mu­no­glo­bu­li­ny IgG1 z czę­ścią zmien­ną (wią­żą­cą an­ty­gen) prze­ciw­cia­ła my­sie­go swo­istą wzglę­dem TNF. Po po­cząt­ko­wym le­cze­niu daw­ka­mi na­sy­ca­ją­cy­mi po­da­wa­ny jest co 8 ty­go­dni w po­sta­ci wle­wu do­żyl­ne­go. Ze wzglę­du na ry­zy­ko po­wsta­nia prze­ciw­ciał skie­ro­wa­nych prze­ciw­ko prze­ciw­cia­łom chi­me­rycz­nym (prze­ciw­cia­ła HA­CA) po­wi­nien być sto­so­wa­ny łącz­nie z me­to­trek­sa­tem. Ada­li­mu­mab, bę­dą­cy rekombinowanym ludzkim prze­ciw­cia­łem mo­no­klo­nal­nym prze­ciw­ko TNF, po­da­wa­ny jest pod­skór­nie co 2 ty­go­dnie.

Sku­tecz­ność wy­mie­nio­nych in­hi­bi­to­rów TNF oce­nio­no w ran­do­mi­zo­wa­nych, kon­tro­lo­wa­nych ba­da­niach kli­nicz­nych z udzia­łem po­nad 6000 cho­rych na RZS, za­rów­no z za­awan­so­wa­ną po­sta­cią cho­ro­by, zwy­kle opor­ną na le­cze­nie me­to­trek­sa­tem, jak i wcze­sną, tzn. trwa­ją­cą kró­cej niż 3 la­ta.3 Wy­da­je się, że jest ona mniej wię­cej jed­na­ko­wa, cho­ciaż do­tych­czas nie po­rów­na­no tych le­ków bez­po­śred­nio. We­dług kry­te­riów sku­tecz­no­ści le­cze­nia RZS opra­co­wa­nych przez Ame­ri­can Col­le­ge of Rheu­ma­to­lo­gy, uwzględ­nia­ją­cych sie­dem pa­ra­me­trów oce­ny prze­bie­gu cho­ro­by, u ok. 60% le­czo­nych cho­rych jej ak­tyw­ność zmniej­szy­ła się przy­naj­mniej o 20%. Bar­dziej ry­go­ry­stycz­ne kry­te­ria 70% po­pra­wy speł­nia­ło jed­nak już mniej niż 40% le­czo­nych cho­rych. Wszyst­kie in­hi­bi­to­ry TNF ha­mu­ją po­stęp zmian ra­dio­lo­gicz­nych, a w po­rów­na­niu z me­to­trek­sa­tem za­po­bie­ga­ją po­wsta­wa­niu no­wych nad­że­rek u więk­sze­go od­set­ka cho­rych z wcze­snym RZS do­tych­czas nie­le­czo­nych me­to­trek­sa­tem. Obec­nie w Wiel­kiej Bry­ta­nii in­hi­bi­to­ry TNF za­re­je­stro­wa­ne są do le­cze­nia cho­rych z za­awan­so­wa­nym RZS, u któ­rych cho­ro­ba po­zo­sta­je ak­tyw­na po­mi­mo sto­so­wa­nia przy­naj­mniej dwóch le­ków prze­ciw­reu­ma­tycz­nych mo­dy­fi­ku­ją­cych prze­bieg cho­ro­by (jed­nym z nich po­wi­nien być me­to­trek­sat).4

Wy­ni­ki wstęp­nych ran­do­mi­zo­wa­nych ba­dań kli­nicz­nych roz­wie­wa­ją oba­wy, bo­wiem u cho­rych le­czo­nych in­hi­bi­to­ra­mi TNF po­waż­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne nie wy­stę­po­wa­ły czę­ściej niż w gru­pie pla­ce­bo. Stwier­dzo­no nie­wiel­ki wzrost ry­zy­ka wy­stą­pie­nia dzia­łań nie­po­żą­da­nych zwią­za­nych z wle­wem do­żyl­nym in­flik­si­ma­bu oraz po­wsta­nia od­czy­nów w miej­scu wstrzyk­nię­cia eta­ner­cep­tu lub ada­li­mu­ma­bu, ale rzad­ko by­ły one przy­czy­ną prze­rwa­nia le­cze­nia. Wraz z co­raz po­wszech­niej­szym sto­so­wa­niem in­hi­bi­to­rów TNF nad­zór nad bez­pie­czeń­stwem far­ma­ko­te­ra­pii za­re­je­stro­wa­ny­mi pre­pa­ra­ta­mi i zgła­sza­ne w je­go ra­mach zda­rze­nia nie­po­żą­da­ne (zgło­sze­nia spon­ta­nicz­ne) wy­od­ręb­ni­ły jed­nak pew­ne po­ten­cjal­ne za­gro­że­nia, do któ­rych na­le­żą po­waż­ne za­ka­że­nia, gruź­li­ca, no­wo­two­ry zło­śli­we oraz nie­wy­dol­ność serca.

Cho­ciaż u cho­rych na reu­ma­to­idal­ne za­pa­le­nie sta­wów TNF uczest­ni­czy w po­wsta­wa­niu zmian cho­ro­bo­wych, jest on rów­nież waż­nym ele­men­tem od­por­no­ści prze­ciw­za­kaź­nej. Czę­stość za­ka­żeń w ran­do­mi­zo­wa­nych ba­da­niach kli­nicz­nych nie zwięk­szy­ła się, ba­da­nia nad tym pro­ble­mem wzno­wio­no jed­nak po zgło­sze­niu kil­ku po­waż­nych za­ka­żeń już po za­re­je­stro­wa­niu in­hi­bi­to­rów TNF. Naj­now­sze da­ne z Bri­tish So­cie­ty for Rheu­ma­to­lo­gy Bio­lo­gics Re­gi­ster, du­że­go re­je­stru cho­rych le­czo­nych le­ka­mi bio­lo­gicz­ny­mi, wska­zu­ją jed­nak, że w po­rów­na­niu z kla­sycz­ny­mi le­ka­mi prze­ciw­reu­ma­tycz­ny­mi mo­dy­fi­ku­ją­cy­mi prze­bieg cho­ro­by bio­far­ma­ceu­ty­ki nie zwięk­sza­ją ogól­ne­go ry­zy­ka za­ka­że­nia,5 co czę­ścio­wo mo­że wią­zać się ze wzro­stem ry­zy­ka za­ka­żeń wy­ni­ka­ją­cym z sa­me­go za­cho­ro­wa­nia na RZS. Mo­że się jed­nak zwięk­szyć po­dat­ność na pew­ne okre­ślo­ne za­ka­że­nia, w tym za­ka­że­nia skó­ry i tka­nek mięk­kich oraz za­ka­że­nia wy­wo­ły­wa­ne przez pa­to­ge­ny we­wnątrz­ko­mór­ko­we, np. z ro­dza­ju Sal­mo­nel­laLi­ste­ria. We­dług obec­nych wy­tycz­nych je­że­li wy­stą­pi­ło za­ka­że­nie, le­cze­nie bio­far­ma­ceu­ty­ka­mi po­win­no się tym­cza­so­wo prze­rwać, nie wol­no ich rów­nież sto­so­wać u cho­rych szcze­gól­nie za­gro­żo­nych za­ka­że­nia­mi. Cho­rym na­le­ży rów­nież za­le­cić, że­by uni­ka­li spo­ży­wa­nia po­traw wy­so­kie­go ry­zy­ka, ta­kich jak su­ro­we ja­ja, nie­pa­ste­ry­zo­wa­ne pro­duk­ty mlecz­ne czy pasz­te­ty.

Nad­zór nad bez­pie­czeń­stwem far­ma­ko­te­ra­pii po wpro­wa­dze­niu le­ków do ob­ro­tu uwi­docz­nił rów­nież za­leż­ność mię­dzy le­cze­niem in­hi­bi­to­ra­mi TNF a wy­stą­pie­niem gruź­li­cy.6 Wia­do­mo, że TNF od­gry­wa klu­czo­wą ro­lę w po­wsta­wa­niu, a na­stęp­nie w utrzy­ma­niu in­te­gral­no­ści ziar­ni­nia­ków gruź­li­czych, a więc je­go neu­tra­li­za­cja mo­że pro­wa­dzić do uak­tyw­nie­nia za­ka­że­nia prąt­kiem gruź­li­cy. Bri­tish Tho­ra­cic So­cie­ty opu­bli­ko­wa­ło wy­tycz­ne do­ty­czą­ce ba­dań prze­sie­wo­wych u cho­rych roz­po­czy­na­ją­cych le­cze­nie in­hi­bi­to­ra­mi TNF. Pod­kre­ślo­no w nich ma­łą wia­ry­god­ność dia­gno­stycz­ną pró­by tu­ber­ku­li­no­wej u cho­rych już le­czo­nych im­mu­no­su­pre­syj­nie oraz ogrom­ne zna­cze­nie ba­da­nia ra­dio­lo­gicz­ne­go klat­ki pier­sio­wej przed roz­po­czę­ciem te­ra­pii oraz wy­wia­du do­ty­czą­ce­go na­ra­że­nia na za­ka­że­nie prąt­kiem gruź­li­cy.7

Dys­ku­syj­ny wciąż po­zo­sta­je zwią­zek in­hi­bi­to­rów TNF z roz­wo­jem nie­któ­rych no­wo­two­rów zło­śli­wych, a zwłasz­cza chło­nia­ków. Ostat­nia z me­ta­ana­liz, obej­mu­ją­ca ran­do­mi­zo­wa­ne i kon­tro­lo­wa­ne ba­da­nia kli­nicz­ne nad in­flik­si­ma­bem i ada­li­mu­ma­bem (nie uwzględ­nio­no eta­ner­cep­tu), wska­zu­je, że czę­stość wszyst­kich no­wo­two­rów zło­śli­wych w gru­pie cho­rych jest trzy­krot­nie więk­sza niż w gru­pie pla­ce­bo.8 Wy­da­je się, że ry­zy­ko do­ty­czy­ło przede wszyst­kim cho­rych otrzy­mu­ją­cych du­że daw­ki, prze­kra­cza­ją­ce za­le­ca­ną w le­cze­niu RZS daw­kę 3 mg/kg m.c. (tzn. ≥6 mg/kg m.c. co 8 ty­go­dni). Ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia na no­wo­twór zło­śli­wy w gru­pie cho­rych le­czo­nych in­hi­bi­to­ra­mi TNF mo­gła rów­nież sztucz­nie za­wy­żyć niż­sza niż za­kła­da­no czę­stość za­cho­ro­wań na no­wo­two­ry zło­śli­we w gru­pie pla­ce­bo. Po­wszech­nie wia­do­mo rów­nież, że u wszyst­kich cho­rych z cięż­kim prze­bie­giem RZS wzra­sta ry­zy­ko roz­wo­ju chło­nia­ków nie­ziar­ni­czych, po­zo­sta­jąc w za­leż­no­ści z cał­ko­wi­tą ak­tyw­no­ścią cho­ro­by. Tak więc już na wstę­pie ry­zy­ko roz­wo­ju no­wo­two­ru zło­śli­we­go u cho­rych, któ­rzy naj­praw­do­po­dob­niej zo­sta­ną za­kwa­li­fi­ko­wa­ni do le­cze­nia in­hi­bi­to­ra­mi TNF, jest więk­sze. Pro­blem ten wy­ma­ga dal­szych ba­dań i ob­ser­wa­cji cho­rych le­czo­nych in­hi­bi­to­ra­mi TNF.

Wy­ni­ki ba­dań kli­nicz­nych nad eta­ner­cep­tem i in­flik­si­ma­bem nie po­twier­dza­ją ko­rzyst­ne­go dzia­ła­nia eta­ner­cep­tu w cięż­kiej nie­wy­dol­no­ści serca (sto­pień III lub IV wg kla­sy­fi­ka­cji NY­HA; New York He­art As­so­cia­tion), a w isto­cie u cho­rych otrzy­mu­ją­cych naj­wyż­sze daw­ki in­flik­si­ma­bu ry­zy­ko zgo­nu lub ho­spi­ta­li­za­cji na­wet wzro­sło.9 Z te­go wzglę­du le­ki te są prze­ciw­wska­za­ne w cięż­kiej za­sto­ino­wej nie­wy­dol­no­ści serca, a w prze­wle­kłej nie­wy­dol­no­ści serca na­le­ży za­cho­wać ostroż­ność. Wpływ in­hi­bi­to­rów TNF na in­ne cho­ro­by ser­ca, a przede wszyst­kim na cho­ro­bę nie­do­krwien­ną, nie jest zna­ny, jed­nak ze wzglę­du na bar­dzo czę­ste wy­stę­po­wa­nie miaż­dży­cy tęt­nic wień­co­wych u cho­rych na RZS bu­dzi ogrom­ne za­in­te­re­so­wa­nie.

In­ne od­no­to­wa­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne obej­mu­ją cho­ro­by de­mie­li­ni­za­cyj­ne ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go, nie­do­krwi­stość apla­stycz­ną, śród­miąż­szo­we cho­ro­by płuc oraz ze­spół tocz­nio­po­dob­ny. Nie­wiel­ka licz­ba zgło­szeń unie­moż­li­wia jed­nak do­kład­niej­sze osza­co­wa­nie ry­zy­ka. Z te­go wzglę­du w Wiel­kiej Bry­ta­nii i w in­nych kra­jach Eu­ro­py ce­lem oce­ny ry­zy­ka wy­stą­pie­nia tych od­le­głych w cza­sie dzia­łań nie­po­żą­da­nych utwo­rzo­no kra­jo­we re­je­stry cho­rych le­czo­nych in­hi­bi­to­ra­mi TNF.

Le­cze­nie bio­lo­gicz­ne ukie­run­ko­wa­ne na lim­fo­cy­ty B

Głę­bo­kie za­in­te­re­so­wa­nie bu­dzi ro­la lim­fo­cy­tów B w pa­to­ge­ne­zie RZS. Ko­mór­ki te mo­gą nie tyl­ko wy­twa­rzać za­po­cząt­ko­wu­ją­ce cho­ro­bę au­to­prze­ciw­cia­ła, w tym czyn­nik reu­ma­to­idal­ny oraz prze­ciw­cia­ła prze­ciw­ko cy­klicz­nym cy­tru­li­no­wa­nym pep­ty­dom, ale rów­nież pre­zen­to­wać an­ty­gen, uczest­ni­czyć w ak­ty­wa­cji lim­fo­cy­tów T i wy­twa­rzać cy­to­ki­ny pro­za­pal­ne. Za du­żym zna­cze­niem lim­fo­cy­tów B w pa­to­ge­ne­zie RZS naj­sil­niej prze­ma­wia sku­tecz­ność, z ja­ką le­ki zmniej­sza­ją­ce licz­bę lim­fo­cy­tów B ła­go­dzą ob­ja­wy cho­ro­by.10

Ri­tuk­si­mab jest chi­me­rycz­nym prze­ciw­cia­łem mo­no­klo­nal­nym skie­ro­wa­nym prze­ciw­ko czą­stecz­ce CD20, któ­re po­wszech­nie sto­so­wa­no przede wszyst­kim w le­cze­niu chło­nia­ków nie­ziar­ni­czych. An­ty­gen CD20 ule­ga eks­pre­sji na lim­fo­cy­tach B, od eta­pu lim­fo­cy­tu pre­-B do doj­rza­łych ak­ty­wo­wa­nych ko­mó­rek przed prze­kształ­ce­niem w ko­mór­ki pla­zma­tycz­ne. Po­da­nie ri­tuk­si­ma­bu zmniej­sza licz­bę lim­fo­cy­tów B we krwi ob­wo­do­wej, głów­nie w me­cha­ni­zmie cy­to­tok­sycz­no­ści ko­mór­ko­wej za­leż­nej od prze­ciw­ciał. W ba­da­niach kli­nicz­nych te­go le­ku uczest­ni­czy­li cho­rzy na RZS opor­ne na le­cze­nie me­to­trek­sa­tem i in­hi­bi­to­ra­mi TNF. Je­go sku­tecz­ność by­ła zbli­żo­na do sku­tecz­no­ści in­hi­bi­to­rów TNF: 55-70% cho­rych opor­nych na le­cze­nie me­to­trek­sa­tem oraz 50% cho­rych opor­nych na le­cze­nie in­hi­bi­to­ra­mi TNF speł­nia­ło kry­te­ria od­po­wie­dzi ACR20 (tzn. wg kry­te­riów Ame­ri­can Col­le­ge of Rheu­ma­to­lo­gy na­si­le­nie do­le­gli­wo­ści i ob­ja­wów RZS zmniej­szy­ło się o 20%). Obec­nie za­re­je­stro­wa­nym w Wiel­kiej Bry­ta­nii wska­za­niem dla ri­tuk­si­ma­bu jest RZS opor­ny na le­cze­nie in­hi­bi­to­ra­mi TNF w sko­ja­rze­niu z me­to­trek­sa­tem.

We­dług za­le­ceń 1 mg ri­tuk­si­ma­bu po­da­je się w po­sta­ci wle­wu do­żyl­ne­go dwu­krot­nie, w od­stę­pie dwóch ty­go­dni. Rów­no­cze­śnie cho­rzy otrzy­mu­ją 100 mg me­ty­lo­pred­ni­zo­lo­nu do­żyl­nie. Aby zwięk­szyć sku­tecz­ność te­ra­pii, na­le­ży ją uzu­peł­nić raz w ty­go­dniu po­da­wa­nym me­to­trek­sa­tem. Okres, przez ja­ki licz­ba lim­fo­cy­tów B po­zo­sta­je niż­sza po pierw­szej ku­ra­cji ri­tuk­si­ma­bem, jest zróż­ni­co­wa­ny, za­zwy­czaj wy­no­si 5-14 mie­się­cy. Nie za­wsze na­wrót za­pa­le­nia bło­ny ma­zio­wej zbie­ga się w cza­sie ze wzro­stem licz­by lim­fo­cy­tów B; u wie­lu cho­rych do­le­gli­wo­ści po­ja­wia­ją się znacz­nie póź­niej. Nie wia­do­mo jesz­cze do­kład­nie, kie­dy na­le­ży po­wtó­rzyć le­cze­nie. W ba­da­niach kli­nicz­nych z udzia­łem cho­rych na RZS, po­za ob­ja­wa­mi zwią­za­ny­mi z wle­wem do­żyl­nym, zwłasz­cza pierw­szym, czę­stość wy­stę­po­wa­nia po­waż­nych dzia­łań nie­po­żą­da­nych nie zwięk­szy­ła się. Le­cze­nie nie wpły­wa istot­nie na stę­że­nie im­mu­no­glo­bu­lin, prze­ciw­ciał prze­ciw­ko ana­tok­sy­nie tęż­co­wej (in­ak­ty­wo­wa­nej tok­sy­nie tęż­co­wej) ani prze­ciw­ciał prze­ciw­ko po­li­sa­cha­ry­dom otocz­ko­wym pneu­mo­ko­ków w su­ro­wi­cy krwi ob­wo­do­wej. In­te­re­su­ją­ce, że u cho­rych od­po­wia­da­ją­cych na le­cze­nie ob­ser­wo­wa­no zna­mien­ne zmniej­sze­nie stę­że­nia czyn­ni­ka reu­ma­to­idal­ne­go w su­ro­wi­cy, któ­re po­now­nie wzra­sta wraz z za­ostrze­niem kli­nicz­nym RZS.