Dostęp Otwarty

Sympozjum: choroby oskrzeli

Nieinwazyjna wentylacja u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc – postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej typu 2

C. Mike Roberts,1

Joanna L. Brown,2 

Alistair K. Reinhardt,3

Sunny Kaul,4

Katie Scales,5

Christine Mikelsons,6

Karen Reid,7

Robert Winter,8

Katharine Young,9

Louise Restrick,10

Paul K. Plant11

1Barts and the London School of Medicine and Dentistry
2Imperial College Healthcare NHS Trust
3Whipps Cross University Hospital NHS Trust
4St George’s Hospital NHS Trust, London
5Imperial College Healthcare NHS Trust
6Royal Free Hospital NHS Trust
7Royal College of Physicians
8Queen’s Medical Centre, Nottingham
9Royal College of Physicians
10Whittington Hospital NHS Trust
11Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: management of acute type 2 respiratory failure Clin Med 2008; 8:517-21
Tłum. dr med. Tadeusz Przybyłowski

W SKRÓCIE

Nieinwazyjna wentylacja (NIV – noninvasive ventilation) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej typu 2 u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) to przykład ogromnego postępu, jaki dokonał się w zakresie pulmonologii na przestrzeni ostatniej dekady. Prezentowane opracowanie stanowi uaktualnienie wytycznych British Thoracic Society z 2002 r. Uwagę zogniskowano tu na zastosowaniu tej metody u chorych na POChP, u których doszło do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej typu 2. Chociaż na rynku dostępnych jest wiele różnych zestawów do wspomagania wentylacji, większość ośrodków wykorzystuje urządzenia generujące zmiany ciśnienia w sposób dwufazowy (bi-level). Przedstawione wytyczne dotyczą tej właśnie techniki wspomagania wentylacji. Warto pamiętać, że wiele z omawianych zasad znajduje zastosowanie również w innych technikach nieinwazyjnej wentylacji. Prezentowane wytyczne zostały opracowane z myślą o lekarzach oddziałów pomocy doraźnej oraz innych oddziałów szpitalnych zajmujących się chorymi na POChP.

Wprowadzenie

Small 3722

Nieinwazyjna wentylacja w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej typu 2 u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc to doskonały przykład na olbrzymi postęp techniczny, jaki w czasie ostatniej dekady dokonał się w pulmonologii. Eksperci z National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zalecają, aby zestawy do jej prowadzenia dostępne były w każdym szpitalu zajmującym się opieką nad chorymi na POChP.1 Spowodowało to bardzo duży wzrost zainteresowania tą techniką leczenia i ocenia się, że obecnie ponad 90% szpitali w Wielkiej Brytanii ma w swojej ofercie leczniczej nieinwazyjne wspomaganie wentylacji. Z wniosków końcowych audytu z 2003 r. dotyczącego szpitalnej opieki w POChP wynika, że nieinwazyjna wentylacja była często stosowana u chorych niespełniających kryteriów opracowanych przez British Thoracic Society (BTS).2,3 Prezentowane praca jest uaktualnieniem wytycznych opracowanych przez BTS w 2002 r., szczególny nacisk został położony na zastosowanie tej techniki u chorych na POChP z ostrą niewydolnością oddechową typu 2. Mimo że na rynku dostępnych jest bardzo wiele modeli respiratorów, większość ośrodków korzysta z zestawów generujących dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w sposób dwufazowy (BiPAP – bi-level positive airway pressure), dlatego większość wytycznych zawartych w tym opracowaniu dotyczy tej właśnie metody wspomagania wentylacji. Należy jednak pamiętać, że pewne podstawy są wspólne również dla innych form nieinwazyjnej wentylacji. Wytyczne opracowano z myślą o lekarzach zajmujących się chorymi na POChP na oddziałach pomocy doraźnej oraz innych oddziałach szpitalnych. Są zgodne z kryteriami projektu AGREE (Appraisal of Guidelines for Re-
search and Evaluation). Podsumowanie wytycznych można znaleźć pod adresem: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=258. Rozszerzona wersję zaleceń wraz z dokładnym opisem świadczeń została zamieszczona na stronie British Thoracic Society.

Uwarunkowania kliniczne

Z wyników randomizowanych badań klinicznych oraz z systematycznych przeglądów wynika, że nieinwazyjna wentylacja stosowana na oddziałach intensywnej opieki oraz oddziałach zachowawczych zmniejsza częstość intubacji oraz śmiertelność chorych na POChP, u których pomimo leczenia zachowawczego występuje zdekompensowana kwasica oddechowa (pH<7,35 i PaCO2 >6 kPa [45 mmHg]).5-14 W związku z tym należy rozważyć zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji w czasie pierwszych 60 minut od przyjęcia u wszystkich chorych z zaostrzeniem POChP, u których utrzymują się cechy kwasicy oddechowej pomimo zastosowania schematu leczenia zachowawczego obejmującego:

  • kontrolowaną tlenoterapię ukierunkowaną na uzyskanie SaO2 w zakresie 88-92%
  • podanie salbutamolu w nebulizacji w dawce 2,5-5 mg
  • podanie bromku ipratropium w nebulizacji w dawce 500 µg
  • podanie prednizolonu w dawce 30 mg
  • antybiotykoterapię (jeśli są do tego wskazania).


Już na samym początku leczenia w dokumentacji chorego powinien znaleźć się dokładny plan nieinwazyjnej wentylacji obejmujący schemat działania w przypadku niepowodzenia z określeniem, czy i kiedy dążyć do intubacji i wentylacji mechanicznej. Jeśli jest to możliwe, w rozważaniach na ten temat powinien uczestniczyć chory i jego bliscy. Do najistotniejszych czynników wpływających na efekty leczenia należą komfort oddychania, synchronizacja oddechu z zestawem leczniczym oraz stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich. Użycie na początku niewielkich ciśnień sprawia, że pacjent lepiej stosuje się do zaleceń, należy jednak dążyć do jak najszybszego ich zwiększenia w celu uzyskania zadowalającego efektu terapeutycznego. Jeśli po zastosowaniu nieinwazyjnej wentylacji obserwuje się poprawę, leczenie powinno być kontynuowane aż do ustąpienia ostrego stanu, co zazwyczaj zajmuje 2-3 dni.