W SKRÓCIE

Palenie papierosów jest przyczyną znacznej chorobowości i dużej liczby zgonów. Mimo chęci zerwania z nałogiem i istnienia skutecznych metod wspierających więcej niż 1 osoba na 5 dorosłych osób jest uzależniona od nikotyny. Ogromne znaczenie ma systematyczna diagnostyka palaczy. Dla nałogu tytoniowego charakterystyczne są powroty do palenia, dlatego lekarze powinni być przygotowani do podjęcia walki z nim, zachęcać pacjentów do ponownego zaprzestania palenia oraz proponować nowe metody terapii farmakologicznej i niefarmakologicznej.

W Stanach Zjednoczonych palenie papierosów jest najczęstszą przyczyną śmierci i chorób;¹ powoduje 30% zgonów z powodu raka i 18% wszystkich zgonów.^2,3 Większość palaczy chce zerwać z nałogiem lub podejmowała takie próby.⁴ Zainteresowanie problemem uzależnienia od nikotyny stało się jednym z kryteriów oceny jakości programów opieki medycznej stosowanych przez takie instytucje, jak National Committee for Quality Assurance (HEDIS – Healthcare Effectiveness Data and Information Set) oraz Joint Commission.^5,6 W artykule dokonujemy przeglądu metod terapeutycznych i technik poradnictwa stosowanych w leczeniu uzależnienia od nikotyny oraz przedstawiamy porady dla lekarzy, jak motywować pacjentów do zaprzestania palenia.

Ogólne zasady postępowania

Pierwszym krokiem podczas każdej wizyty pacjenta w poradni powinno być zadanie mu pytania, czy pali tytoń. Informacje te powinny mieć dla lekarza zasadnicze znaczenie.⁷ Dzięki nim przybliża się możliwość rozpoczęcia postępowania terapeutycznego prowadzącego do zerwania z nałogiem.

Model choroby przewlekłej

Osiągnięcie całkowitej abstynencji w przypadku osób uzależnionych rzadko jest możliwe po jednorazowej terapii. Proces zrywania z nałogiem charakteryzuje się okresami nawrotów oraz remisji i najlepiej opisuje go model choroby przewlekłej.⁸ Powrót do nałogu nie jest powodem, by przerwać terapię, tak samo jak nie zaprzestaje się podawania leków przeciwcukrzycowych pacjentowi, u którego nie udało się osiągnąć zakładanych wartości hemoglobiny A_1c.

Niektórzy palacze po kilku próbach, lub nawet po jednej, potrafią długo wytrwać w abstynencji (>6 miesięcy), w przypadku większości wysiłki kończą się jednak niepowodzeniem. Jest to najbardziej prawdopodobny efekt każdej próby rzucenia palenia. Większość pacjentów nie wytrzymuje 6-miesięcznej abstynencji, a połowa tych, którym się to udaje, wraca do palenia w ciągu następnych 8 lat.⁹ Podobnie jak chorzy ze słabo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą, tak palacze, którym nie udało się pokonać nałogu, powinni na nowo podjąć leczenie. Należy wówczas zmodyfikować terapię oraz udzielać im wsparcia, dopóki nie odniosą sukcesu.^10,11 Zadaniem lekarza jest umocnienie pacjenta w postanowieniu zerwania z nałogiem i zachęcenie go do podjęcia kolejnej próby. W osiągnięciu tego może pomóc badanie przeprowadzane podczas wizyt kontrolnych oraz proponowanie nowych terapii wielolekowych.

Początek rozmowy: pytania skalujące

Prawdopodobieństwo rzucenia palenia jest większe w przypadku palaczy, których zachęcają do tego lekarze, co więcej, są oni również bardziej zadowoleni z terapii.^7,12,13 W przepełnionych przychodniach większość pacjentów nie otrzymuje pomocy w walce z nałogiem, rzadko też są kierowani do właściwego specjalisty. Postępowanie lekarza ogranicza się zwykle do pytania o palenie tytoniu i zalecenia zerwania z nałogiem.¹⁴ Lekarze prawdopodobnie nie rozwijają tego tematu, ponieważ nie wiedzą, jak poprowadzić rozmowę. Dialog można zacząć od pytania: „Czy możemy porozmawiać o paleniu papierosów?”. Jeśli pacjent podejmie temat, lekarz może zacząć zadawać pytania skalujące, tzn. takie, na które pacjent będzie mógł odpowiadać, używając skali od 0 do 10. W ten sposób będzie można poznać motywację pacjenta do rzucenia palenia (przykładowe pytanie: „Jak ważne jest dla pana zerwanie z nałogiem? Proszę ocenić wg skali od 0 do 10, na której 0 oznacza brak jakiegokolwiek znaczenia”) oraz przekonać się, czy wierzy on w to, że tego dokona („Czy ma pan pewność, że uda się panu rzucić palenie? Proszę ocenić wg skali od 0 do 10, na której 0 to zupełny brak pewności”). Uzyskane odpowiedzi są pomocne w określeniu, w jakiej sferze pacjent potrzebuje wsparcia.

Lekarz może zebrać więcej informacji, nawiązując do pierwszych dwóch pytań. Jeśli np. pacjent ocenił znaczenie rzucenia palenia na 3, kolejne pytanie może brzmieć: „Na skali oceniającej znaczenie zerwania z nałogiem zaznaczył pan 3. Dlaczego nie 0?”. Odpowiedź pozwala zrozumieć osobiste powody, dla których pacjent próbuje zaprzestać palenia, które motywują o wiele bardziej niż jakakolwiek argumentacja medyczna. Jeśli pacjent ocenił swoją pewność, iż uda mu się rzucić palenie, na 5 pkt, lekarz może zapytać, dlaczego nie na 2. W ten sposób dowie się, co sprawia, że pacjent czuje się na tyle silny, aby zerwać z nałogiem (np. poprzednie udane próby). Sukcesy odniesione w przeszłości mogą pomóc w pokonaniu nałogu. Kolejne pytanie: „Co musiałoby się zmienić, aby na skali zaznaczył pan 7?”, pozwala określić, co zwiększyłoby motywację pacjenta.

Dzięki tym informacjom lekarz może zindywidualizować wybór metody terapeutycznej i wyjaśnić pacjentowi, jak przestrzegać zaleceń. Taki model wywiadu może ułatwić współpracę, wzajemne zrozumienie i wypracowanie odpowiedniego schematu leczenia. Może również pomóc powtórnie rozpocząć leczenie, jeśli pacjent wrócił do nałogu.¹⁵

Jeśli pacjent próbuje uwolnić się od nałogu, terapia powinna być na tyle intensywna, aby maksymalnie zwiększyć szansę jej powodzenia. Leki mogą pomóc w łagodzeniu objawów zespołu odstawienia i zmniejszyć nasilenie reakcji nawykowych.

Nikotyna w leczeniu nałogu tytoniowego

Wszystkie dostępne metody farmakologiczne wskazane w leczeniu nałogu tytoniowego mogą być skuteczne jako monoterapia. Takie podejście sprawdza się w przypadku osób wypalających ≤10 papierosów dziennie. Ogólna zasada postępowania w leczeniu objawów odstawienia nikotyny u osób wypalających >10 papierosów dziennie polega na jednoczesnym stosowaniu kilku preparatów, np. plastra nikotynowego (zapewniającego ciągłość dawek) oraz jednego z krótkodziałających produktów zawierających nikotynę (np. gumy nikotynowej, donosowego aerozolu z nikotyną, inhalatora nikotynowego lub pastylek do ssania z nikotyną), które łagodzą głód nikotynowy.

Jeśli nie ma przeciwwskazań, często z produktami zawierającymi nikotynę (np. plastrami nikotynowymi lub krótkodziałającymi środkami nikotynowej terapii zastępczej) łączy się bupropion o przedłużonym uwalnianiu. Pytanie: „Jakie środki stosował pan wcześniej i czego chciałby pan spróbować tym razem?”, ułatwia lekarzowi podjęcie decyzji co do metody terapii.

Choć ani leczenie skojarzone preparatami nikotynowej terapii zastępczej, ani łączenie ich z bupropionem o przedłużonym uwalnianiu nie zostało zatwierdzone przez amerykańską Food and Drug Administration (FDA), dostępne dowody wskazują, że w zrywaniu z nałogiem skuteczniejsza od monoterapii jest terapia skojarzona.^16-19

Plaster nikotynowy

Plastry nikotynowe należy stopniowo zmieniać w zależności od dawki nikotyny, którą zawierają. Początkowa dzienna dawka nikotyny dostarczana w plastrach powinna być taka sama lub nieco większa od dawki zawartej w wypalanych dotychczas papierosach. Tak więc dla pacjenta wypalającego 30 papierosów dziennie początkowa dawka wynosi 35 mg/24h (plastry uwalniające po 21 mg + 14 mg).

W zależności od czasu abstynencji i nasilenia związanych z tym objawów można modyfikować dawkowanie. Jeśli w ciągu pierwszych dwóch tygodni terapii pacjent nadal pali, należy zmienić schemat leczenia. Dawkę powinno się zwiększyć w przypadku występowania silnych objawów zespołu odstawienia, takich jak rozdrażnienie, niepokój, frustracja, spadek koncentracji, głód nikotynowy lub częste stosowanie krótkodziałających produktów zawierających nikotynę. Prawdopodobnie pacjenci, u których stosowanie plastrów nie przyniosło efektu, przyjmowali zbyt małe dawki nikotyny, a objawy zespołu odstawienia przypisywali działaniu plastrów, a nie niewłaściwemu doborowi krótkodziałających produktów zawierających nikotynę. Trzeba uświadomić pacjentom, że plastry nie powodują działań niepożądanych, jeśli objawy udaje się łagodzić krótkodziałającymi preparatami zawierającymi nikotynę. Głównym działaniem niepożądanym zbyt dużej dawki nikotyny jest senność.