Leczenie zachowawcze

W zakresie antybiotykoterapii w nowych standardach ESC zwraca uwagę ograniczenie stosowania ryfampicyny do leczenia zapalenia wsierdzia na sztucznych zastawkach o etiologii gronkowcowej. Pozostałe schematy leczenia są takie same dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia zarówno na zastawkach naturalnych, jak i sztucznych. Ustalono także, że okres terapii należy liczyć od pierwszego dnia skutecznej antybiotykoterapii, a nie od operacji. Wyjątkiem jest uzyskanie dodatniego posiewu zastawki, co nakazuje najczęściej zmianę terapii i prowadzenie jej od nowa. Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia na zastawkach własnych powinno trwać 2 do 6 tygodni, w zależności od etiologii i powikłań, a na zastawkach sztucznych – minimum 6 tygodni.

W nowych standardach po raz pierwszy określono także zasady postępowania w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia związanego z urządzeniami wewnątrzsercowymi (stymulatory, kardiowertery-defibrylatory). W takiej sytuacji konieczne jest usunięcie zakażonego materiału metodą przezskórną, nawet przy obecności wegetacji. Wybór metody usunięcia wynika z niższego ryzyka takiego postępowania, nawet po uwzględnieniu możliwości spowodowania zatorowości, w porównaniu z leczeniem operacyjnym. Niestety, leczenie operacyjne może okazać się konieczne, gdy do zakażenia doszło długo po wszczepieniu i silnym wrośnięciu elektrod lub gdy istotnemu uszkodzeniu uległa zastawka trójdzielna. Po usunięciu urządzenia ponowną implantację należy odroczyć o kilka dni lub tygodni. Obowiązuje także ponowna ocena wskazań do wszczepienia stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.

Pozostałe zmiany

Wydaje się, że pozostałe zmiany zawarte w nowych standardach mają mniejsze znaczenie. Uporządkowano klasyfikację infekcyjnego zapalenia wsierdzia, która obecnie opiera się na określeniu 5 punktów. Dotyczą one: lokalizacji choroby, w tym także obecności sztucznego materiału; epidemiologii, czyli sposobu nabycia choroby (m.in. szpitalne, pozaszpitalne); aktywności procesu zapalnego wsierdzia; nawrotowości (nawrót lub ponowne zakażenie) i wreszcie czynnika etiologicznego. Szczególnie zwracam uwagę na punkt określający dane mikrobiologiczne, w którym wyróżniono infekcyjne zapalenie wsierdzia z posiewami: dodatnimi, jałowymi z powodu uprzedniej antybiotykoterapii, często jałowymi (HACEK, Brucella, grzyby) i zawsze jałowymi (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma).

Określono także zasady kontroli po przebytym procesie zapalnym wsierdzia. Kontrolę należy przeprowadzić po 1, 3, 6 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia. W jej zakres wchodzi badanie kliniczne, echokardiografia przezklatkowa i ocena morfologii krwi oraz parametrów zapalnych (CRP).

Nowe standardy rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia są znacznie lepiej opracowane niż poprzednie, a w związku z tym bardzo obszerne. Przed nami trudny okres ich przyswajania, co dotyczy zwłaszcza przełomowych zasad profilaktyki. Szczegółowe zasady antybiotykoterapii przekraczają ramy niniejszego opracowania.