Mimo że u pacjentów chorych na AIDS płucna postać kryptokokozy jest rzadziej rozpoznawana niż zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, to właśnie układ oddechowy stanowi wrota zakażenia. Kryptokokowe zapalenie płuc może przybierać zarówno formę bezobjawową, jak i objawową, z oznakami rozsiewu lub bez nich. Nie wyjaśniono, czy rozsiew choroby oznacza progresję, czy wznowę choroby płuc, ponieważ u wielu pacjentów w momencie rozpoznawania choroby rozsianej nie udaje się wykazać zajęcia płuc.

Diagnostyka

Potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się w wyniku izolacji grzyba z jałowych okolic ciała, tzn. z preparatu histopatologicznego, lub wykrycia kryptokokowego antygenu otoczkowego. Obecność tego antygenu w surowicy potwierdza zazwyczaj rozpoznanie choroby układowej i koreluje z zakażeniem patogennym grzybem. W zlokalizowanym zakażeniu kryptokokowym, takim jak kryptokokoza płucna bez zajęcia węzłów chłonnych, zazwyczaj nie wykrywa się kryptokokowego antygenu otoczkowego, natomiast jego identyfikacja jednoznacznie wskazuje na postać rozsianą. Wykrywany w płynie mózgowo-rdzeniowym kryptokokowy antygen otoczkowy jest produkowany przez patogenne drożdże miejscowo, w przestrzeni podpajęczynówkowej. Jego obecność w tej lokalizacji nie oznacza ani czynnego, ani biernego rozsiewu zakażenia z surowicy do ośrodkowego układu nerwowego. Wykrywanie kryptokokowego antygenu otoczkowego w płynie mózgowo-rdzeniowym i w surowicy cechuje się 95% czułością i swoistością w rozpoznawaniu inwazyjnego zakażenia kryptokokiem.

Small ryc 4 ong opt

Rycina 4. Barwienie tuszem indyjskim uwidaczniające otoczkę polisacharydową daje wynik pozytywny u 50% osób bez AIDS i u >80% pacjentów chorujących na AIDS

Barwienie tuszem indyjskim wykrywające otoczkę polisacharydową daje wynik pozytywny w badaniu bezpośrednim płynu mózgowo-rdzeniowego u ok. 50% pacjentów z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowym, a u chorych na AIDS wartość ta przekracza 80% (ryc. 4). Drożdże otoczkowe można zidentyfikować za pomocą barwienia błękitem alcjanowym, mucykarminem lub srebrem metodą Gömöriego. Inne sposoby barwienia, np. metoda Fontana–Massona czy odczyn PAS, pozwalają wykryć komórki grzyba, lecz nie są swoiste dla kryptokoka.17

Postępowanie

Sposób leczenia chorych na AIDS z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych ustalono na podstawie wyników badania klinicznego Mycology Study Group/AIDS Clinical Trial Group. Leczenie konsolidacyjne polega na dożylnym podawaniu przez dwa tygodnie amfoterycyny B (0,7 mg/kg/24h) w skojarzeniu z flucytozyną (100 mg/kg/dobę), a następnie flukonazolu doustnie (400 mg/24h) przez osiem tygodni. W leczeniu podtrzymującym stosuje się flukonazol w dawce 200 mg/24h.18

Częstość nawrotów kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wynosi 15-25% u pacjentów bez AIDS oraz niespełna 50% u chorych na AIDS. Przed wprowadzeniem intensywnej terapii antyretrowirusowej pacjenci z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu AIDS musieli stosować przewlekłe leczenie immunosupresyjne przez całe życie. Dwa tygodnie po rozpoczęciu terapii należy powtórzyć nakłucia lędźwiowe; badanie to trzeba także rozważyć po zakończeniu leczenia oraz w każdym przypadku klinicznego podejrzenia nawrotu choroby. Pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym może utrzymywać się nawet do 6 miesięcy po wyleczeniu. U większości pacjentów wyniki badań płynu rdzeniowo-mózgowego powinny wrócić do normy w ciągu roku od zakończenia leczenia.

U >50% pacjentów obserwuje się podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, które może wikłać leczenie. Podczas wykonywania nakłucia lędźwiowego zawsze należy oznaczyć wartość ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeśli przekracza ono 20 cm słupa wody, nakłucia należy powtarzać codziennie, aż do uzyskania spadku ciśnienia poniżej tej wartości. Czasami zachodzi konieczność wprowadzenia drenu lędźwiowego.

Rekomendacje US Public Health Service/Infectious Diseases Society of America zalecają przerwanie profilaktyki drugorzędowej u pacjentów, którzy:

  • zakończyli powodzeniem pierwotne leczenie kryptokokozy,
  • nie wykazują objawów kryptokokozy,
  • podczas terapii antyretrowirusowej uzyskali trwały wzrost (>6 miesięcy) stężenia limfocytów CD4 do wartości przekraczającej 100-200 komórek/µl.


Leczenie profilaktyczne należy włączyć ponownie, jeśli stężenie limfocytów CD4 spadnie <100-200 komórek/µl.19

Piśmiennictwo:

1. Dybul M, Fauci AS, Bartlett JG et al. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 2002;137(5 Pt 2):381-433.

2. Masur H, Ognibene FP, Yarchoan R et al. CD4 counts as predictors of opportunistic pneumonias in human immunodeficiency virus (HIV) infection. Ann Intern Med 1989;111:223-31.

3. Murray JF, Felton CP, Garay SM et al. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syndrome. Report of a National Heart, Lung, and Blood Institute workshop. N Engl J Med 1984;310:1682-8.

4. Kaplan JE, Hanson D, Dworkin MS et al. Epidemiology of human immunodeficiency virus-associated opportunistic infections in the United States in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2000;30(Suppl 1):S5-14.

5. Wachter RM, Luce JM, Turner J, et al. Intensive care of patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Outcome and changing patterns of utilization. Am Rev Respir Dis 1986;134:891-6.

6. Ong EL, Hanley SP, Mandal BK. Bronchial responsiveness in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS 1992;6:1331-3.

7. Rankin JA, Collman R, Daniele RP. Acquired immune deficiency syndrome and the lung. Chest 1988;94:155-64.

8. Homer KS, Wiley EL, Smith AL et al. Monoclonal antibody to Pneumocystis carinii. Comparison with silver stain in bronchial lavage specimens. Am J Clin Pathol 1992;97:619-24.

9. Wharton JM, Coleman DL, Wofsy CB et al. Trimethoprimsulfamethoxazole or pentamidine for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. A prospective randomized trial. Ann Intern Med 1986;105:37-44.

10. Bozzette SA, Sattler FR, Chiu J et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. N Engl J Med 1990;323:1451-7.

11. Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Review. Clin Infect Dis 1992;15:211-22.

12. Schnapp LM, Geaghan SM, Campagna A et al. Toxoplasma gondii pneumonitis in patients infected with the human immunodeficiency virus. Arch Intern Med 1992;152:1073-7.

13. Dannemann B, McCutchan JA, Israelski D et al. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. The California Collaborative Treatment Group. Ann Intern Med 1992; 116:33-43.

14. Torre D, Casari S, Speranza F et al. Randomized trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus pyrimethaminesulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Italian Collaborative Study Group. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346-9.

15. Murphy EL, Collier AC, Kalish LA et al. Viral Activation Transfusion Study Investigators. Highly active antiretroviral therapy decreases mortality and morbidity in patients with advanced HIV disease. Ann Intern Med 2001;135:17-26.

16. Hajjeh RA, Conn LA, Stephens DS et al. Cryptococcosis: population-based multistate active surveillance and risk factors in human immunodeficiency virus-infected persons. Cryptococcal Active Surveillance Group. J Infect Dis 1999;179:449-54.

17. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 30:710-8.

18. van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group and AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med 1997;337:15-21.

19. Benson CA, Kaplan JE, Masur H; National Institutes of Health; Infectious Diseases Society of America. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-15):1-112.

Do góry