Rewaskularyzacja mięśnia sercowego w stabilnej dławicy bez wpływu na rokowanie odległe

Badanie COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Percutaneous Coronary Revascularization and Aggressive Guidelin-e-Driven Drug Evaluation)

William E. Boden, William S. Weintraub

Od czasu upowszechnienia się w praktyce klinicznej przezskórnych zabiegów rewaskularyzacji serca (PCI) kardiolodzy założyli, że w przypadku istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej jej poszerzenie musi przynosić korzyści kliniczne. Czy założenie to było słuszne?

Podobne wątpliwości skłoniły dużą grupę badaczy do skonstruowania wieloletniego badania, które miało wykazać dodatkowe korzyści z PCI w grupie chorych ze stabilną dławicą piersiową, leczonych farmakologicznie zgodnie z aktualnymi standardami postępowania. Dla uzyskania pełnej niezależności od sponsorów przeprowadzono je pod egidą niezależnych instytucji naukowych, ze wparciem licznych koncernów z branży medycznej.

Materiał i metody

W badaniu wzięło udział 1138 chorych leczonych wyłącznie farmakologicznie i 1149 osób, u których wyjściowo wykonano dodatkowo PCI (u 59% wszczepiono 1 stent, u 41% dwa stenty), zgodnie z zasadami randomizacji. Warunkiem uczestniczenia w badaniu było potwierdzenie przynajmniej jednego zwężenia >70% w proksymalnym odcinku dużej tętnicy nasierdziowej i obecność obiektywnych wykładników niedokrwienia (spontaniczne obniżenie ST w spoczynkowym EKG, obniżenie ST≥ 1 mm podczas próby wysiłkowej lub ubytek perfuzji w SPECT).

Leczenie farmakologiczne prowadzono bardzo rygorystycznie: wszyscy chorzy otrzymywali kwas acetylosalicylowy lub – w razie jego nietolerancji – klopidogrel, metoprolol w postaci o długim czasie uwalniania, amlodypinę i monoazotan izosorbidu, osobno lub w skojarzeniu, lizinopril lub losartan, a także simwastatynę, samą lub z ezitimibem bądź niacyną. Za docelowe stężenie cholesterolu LDL uznano 60-85 mg/dl, rzeczywista średnia wartość w całym badaniu wyniosła ok. 70 mg/dl. Po osiągnięciu prawidłowych stężeń LDL-C dążono do zwiększenia stężenia HDL-C, głównie za pomocą niacyny w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu oraz fibratów.

Wyniki

Mediana czasu obserwacji klinicznej wyniosła 4,6 roku. W grupie PCI u 21,1% konieczne było wykonanie kolejnego zabiegu rewaskularyzacji, natomiast w grupie samej farmakoterapii odsetek wykonanych zabiegów wyniósł 32,6%. Podstawą oceny tych dwóch strategii postępowania było określenie częstości zgonów i zawałów serca bez skutku śmiertelnego.

W okresie obserwacji zdarzenia stanowiące główne punkty końcowe wystąpiły u 18,5% (n=202) chorych z grupy farmakoterapii i 19,0% z grupy farmakoterapii połączonej z PCI (n=211; p=ns) (ryc. 1, ryc. 2).