W SKRÓCIE

W profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) najważniejszą rolę odgrywają leki przeciwzakrzepowe. Osłabiają proces krzepnięcia krwi w wyniku blokowania aktywności czynników krzepnięcia w krwiobiegu (heparyny) lub zmniejszenia ich syntezy w wątrobie (antagoniści witaminy K). Leki antyagregacyjne – tak ważne w terapii zakrzepicy tętniczej – nie są skuteczne w prewencji i leczeniu zakrzepów żylnych. W leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej wykorzystywane są także trombolityki, jednak ze względu na bardzo duże ryzyko powikłań krwotocznych, wskazania do stosowania ich u pacjentów z ŻChZZ są bardzo ograniczone.

Leki przeciwzakrzepowe należą dziś do najczęściej stosowanych leków w ogóle, mają jednak działania niepożądane. Celem artykułu jest przedstawienie zasad postępowania w przypadku wystąpienia powikłań leczenia heparyną niefrakcjonowaną, heparynami drobnocząsteczkowymi, antagonistami witaminy K i nowymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Powikłania po stosowaniu heparyn

Najważniejszym powikłaniem po stosowaniu heparyn, podobnie jak innych leków przeciwzakrzepowych, są krwawienia. Często obserwowana skłonność do siniaczenia i krwawych podbiegnięć w miejscach podskórnych wstrzyknięć leku zwykle nie ma większego znaczenia i nie wymaga żadnej interwencji. U około 2-3% pacjentów otrzymujących lecznicze dawki heparyn dochodzi jednak do groźnych krwawień wewnętrznych, takich jak krwotok z przewodu pokarmowego, krwiak zaotrzewnowy czy krwawienie śródczaszkowe, które wymagają natychmiastowego wdrożenia odpowiedniego postępowania przeciwkrwotocznego w warunkach szpitalnych.¹

Krwawienia występują najczęściej u osób w podeszłym wieku, obciążonych licznymi chorobami współistniejącymi (np. nowotworem złośliwym, niewydolnością nerek, chorobą wrzodową), przyjmujących leki upośledzające hemostazę (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne działające antyagregacyjnie), u których zastosowano duże dawki heparyny bez odpowiedniego monitorowania laboratoryjnego, polegającego na oznaczaniu czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) w przypadku heparyny niefrakcjonowanej i aktywności anty-Xa w przypadku heparyny drobnocząsteczkowej. Przy podawaniu leczniczych dawek heparyny niefrakcjonowanej APTT nie powinno być przedłużone więcej niż 2,5-krotnie w stosunku do wartości prawidłowych. Z kolei aby uniknąć krwawień w trakcie stosowania leczniczych dawek heparyny drobnocząsteczkowej, aktywność anty-Xa – oznaczona 4 godz. od ostatniej iniekcji heparyny drobnocząsteczkowej (podawanej co 12 h) – nie powinna przekraczać 1,0 j./ml.² Monitorowanie laboratoryjne nie jest konieczne przy stosowaniu heparyn w dawkach profilaktycznych. Wyniki badań ostatnich lat wskazują, że częstość powikłań krwotocznych u pacjentów otrzymujących heparynę niefrakcjonowaną w ciągłym wlewie dożylnym i u tych, którzy przyjmują heparynę drobnocząsteczkową podskórnie, nie różni się istotnie statystycznie.