Hematologia
Ostra białaczka szpikowa – co każdy lekarz wiedzieć powinien
prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel
prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel
- Wskazanie czynników predysponujących do zachorowania na ostrą białaczkę szpikową oraz objawów występujących najczęściej i niespecyficznych
- Przedstawienie klasyfikacji WHO ostrych białaczek szpikowych
- Omówienie sposobów terapii (chemioterapia indukcyjna i poremisyjna, leczenie podtrzymujące, allogeniczna transplantacja szpiku, leczenie nawrotu) oraz nowych leków dopuszczonych przez FDA (dostauryny, daunorubicyny z cytarabiną, enazydenibu, gemtuzumabu ozogamycyny)
Ostra białaczka szpikowa (AML – acute myeloid leukemia) jest złośliwym nowotworem układu białokrwinkowego. Charakteryzuje się proliferacją niskozróżnicowanych, nieprawidłowych komórek mieloidalnych (mieloblastów), które naciekają szpik, krew i mogą zajmować inne tkanki oraz narządy. Podstawą leczenia tej choroby jest polichemioterapia oraz allotransplantacja szpiku. W opiece nad chorymi z AML bardzo ważna jest terapia wspomagająca (zwalczanie infekcji, przetaczanie preparatów krwi). W ostatnim czasie pojawiły się dane o skuteczności terapii celowanej w AML, co umożliwiło zarejestrowanie czterech nowych leków.
Epidemiologia
Ostra białaczka szpikowa występuje najczęściej u osób dorosłych. Mediana wieku przy rozpoznaniu wynosi ok. 70 lat. Nieco częściej chorują mężczyźni. Zachorowalność na AML wzrosła w ciągu ostatniej dekady o ok. 2% rocznie.
Ostra białaczka promielocytowa (APL – acute promyelocytic leukemia) różni się od pozostałych podtypów AML zarówno obrazem klinicznym, jak i pod względem epidemiologicznym. Mediana wieku przy zachorowaniu wynosi 40 lat, a choroba występuje równie często u obu płci.
Czynniki predysponujące do zachorowania:
- genetyczne – np. niedokrwistość Fanconiego, zespół Downa
- środowiskowe – promieniowanie jonizujące, benzen, nikotyna, pestycydy, otyłość
- poprzedzające schorzenia hematologiczne – zespoły mielodysplastyczne, nowotwory mieloproliferacyjne, nocna napadowa hemoglobinuria, niedokrwistość aplastyczna
- wcześniejsze leczenie cytostatyczne – leki alkilujące (cyklofosfamid, melfalan), inhibitory topoizomerazy II (etopozyd).
Objawy kliniczne
Początkowe objawy kliniczne ostrej białaczki mogą mieć różny stopień nasilenia – od stanu, w którym nie stwierdza się żadnych symptomów, przez niewielkie pogorszenie tolerancji wysiłku po skrajnie ciężki stan związany np. z zakażeniem lub objawami leukostazy.
Skutkiem zajęcia szpiku przez mieloblasty jest niewydolność hematopoezy prowadząca do niedokrwistości, małopłytkowości i neutropenii. Stąd objawy AML to najczęściej wynikające z niedokrwistości: postępujące osłabienie, zawroty głowy, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego czy bóle stenokardialne. Obniżenie liczby płytek krwi może prowadzić do objawów skórno-śluzówkowej skazy krwotocznej i obfitych krwawień miesięcznych u kobiet. Niekiedy w przebiegu białaczki (szczególnie ostrej białaczki promielocytowej) dochodzi do wystąpienia rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation). Neutropenia usposabia natomiast do zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, nieraz o ciężkim przebiegu klinicznym. W trakcie choroby może dojść do nacieków pozaszpikowych, np. nacieku skóry, przerostu dziąseł (szczególnie w białaczkach monocytowych), powiększenia wątroby, śledziony, węzłów chłonnych lub do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Inne, niespecyficzne objawy choroby to: redukcja masy ciała, nadpotliwość i bóle kostno-stawowe.
Diagnostyka
Podstawą rozpoznania choroby jest mikroskopowa ocena morfologiczna rozmazów szpiku i krwi obwodowej, uzupełniona o analizę ekspresji markerów powierzchniowych i cytoplazmatycznych za pomocą cytometrii przepływowej. Nieodzowne jest także wykonanie badań cytogenetycznych i molekularnych.
Morfologia krwi z rozmazem
Chorobie najczęściej towarzyszy niedokrwistość normocytarna lub makrocytarna (w białaczkach poprzedzonych zespołem mielodysplastycznym) i małopłytkowość. Liczba białych krwinek może być podwyższona, niekiedy znacznie. U 10% pacjentów stwierdza się hiperleukocytozę >100 G/l. Należy jednak pamiętać, że w niemal połowie przypadków AML liczba leukocytów przy rozpoznaniu może być prawidłowa lub obniżona. W rozmazie krwi obwodowej z oceną minimum 200 komórek jądrzastych zwraca uwagę neutropenia oraz tzw. przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus) charakteryzująca się występowaniem mieloblastów i dojrzałych granulocytów przy braku form pośrednich.
Mielogram
W cytologicznej ocenie szpiku należy wziąć pod uwagę minimum 500 komórek jądrzastych.
Cytometria przepływowa
Najczęściej oznaczane markery to:
- dla komórek prekursorowych: CD34, CD117, CD33, CD13, HLA-DR
- dla linii mieloidalnej: CD65, cytoplazmatyczna MPO
- dla linii monocytoidalnej: CD14, CD36, CD64
- dla linii megakariocytarnej: CD41, CD61
- dla linii erytroidalnej: glikoforyna A.