Niedobór witaminy B₆ skutkuje neuropatią obwodową – głównie czuciową – obejmującą początkowo dystalne części kończyn dolnych, następnie rozprzestrzeniającą się na kończyny górne, tułów, twarz i język. W neuropatii czuciowo-ruchowej uszkodzeniu ulega głównie włókno osiowe, a częstym obrazem klinicznym jest zespół cieśni nadgarstka, w tym wypadku jako choroba wynikła na podłożu niedoborowym. Stąd też – historyczne już dziś – metody terapeutyczne stosowane w zespole cieśni, takie jak jonoforeza na okolicę nadgarstka z użyciem pirydoksyny. Metoda ta jest obecnie stosowana, z niejakim powodzeniem, w przypadkach gdy nie jest możliwe leczenie operacyjne. Również historycznie witamina B₆ – uwzględniając jej neurotransmisyjne działanie ośrodkowe – była stosowana jako lek uzupełniający w leczeniu padaczki.

Należy zaznaczyć, że przedawkowanie czy nadmierna i długotrwała podaż pirydoksyny owocują toksyczną neuropatią, której objawy utrzymują się po przerwaniu podaży witaminy.

Witamina B₁₂

Witamina B₁₂ (kobalamina) jest kluczowym koenzymem reakcji metylacji – pełni istotną funkcję w metabolizmie głównych składników biologii ustroju: węglowodanów, białek i tłuszczów. Konstytuuje to jej kluczową, niezbędną rolę w syntezie kwasów nukleinowych i części aminokwasów biorących udział w mielinizacji ośrodkowych dróg długich oraz w budowie osłonek mielinowych nerwów i korzeni układu obwodowego. W zakresie oddziaływania ośrodkowego kobalamina jest również niezbędnym kofaktorem w syntezie neuroprzekaźników.

Rycina 2. Badanie metodą rezonansu magnetycznego. Zmiany degeneracyjne rdzenia (część szyjna) w przebiegu niedoboru witaminy B₁₂

Dzienne zapotrzebowanie na witaminę B₁₂ wynosi ok. 5 μg. Głównym źródłem podaży są produkty zwierzęce: ryby i nabiał, choć także rośliny strączkowe i zboża. Objawy neurologiczne związane z niedoborem kobalaminy dotyczą przede wszystkim uszkodzenia dróg tylnych rdzenia kręgowego (ryc. 2). Są to głównie zaburzenia czucia proprioceptywnego – ułożenia, ruchu, ucisku i wibracji, a w postępie choroby także ataksja tylnosznurowa. Z czasem w procesie rozwoju polineuropatii czuciowo-ruchowej może dojść do zaburzeń czucia eksteroceptywnego – bólu i temperatury, co jest związane z procesem odcinkowej demielinizacji nerwów i korzeni nerwowych. Z postępem niedoboru pojawiają się zaburzenia czynności poznawczych i groźne powikłanie – zanik nerwu wzrokowego. Rzadko postrzeganym i raportowanym objawem niedoboru kobalaminy są również zaburzenia węchu, a w konsekwencji także smaku.

Zastosowanie witamin z grupy B

Biorąc powyższe pod uwagę, istotne, pod względem patofizjologicznym, a prospektywnie i terapeutycznym, wydają się łączne zastosowania witamin B₁, B₆ i B₁₂. Ich działanie obejmuje: poprawę transmisji włókien obwodowego układu nerwowego, spadek nadwrażliwości na nocyceptywne (bólowe) bodźce niemechaniczne (temperatura), aktywację rekonstrukcji nerwów obwodowych oraz zmniejszenie poziomu stresu oksydacyjnego, skutkiem czego jest wyraźne ograniczenie zakresu uszkodzeń metabolicznych nerwów obwodowych. Łączne stosowanie tiaminy, pirydoksyny i kobalaminy powoduje także spadek wewnątrzkomórkowego stężenia pochodnych glutaminianu i gęstości kanałów Ca²⁺, co wpływa aktywująco na szlak metaboliczny diacyloglicerolu i heksozamin; te ostatnie zmiany przyczyniają się istotnie do naprawy uszkodzenia zarówno mieliny, jak i włókna osiowego korzeni rdzeniowych oraz nerwów obwodowych. Wydaje się przez to, że wszyscy pacjenci z objawami uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, zwłaszcza o charakterze polineuropatii, powinni być poddawani stałej terapii lekiem z wymienionym powyżej składem witamin B.

Rycina 3. Pacjent, 71 lat, z przewlekłym zespołem bólowym odcinka L-S kręgosłupa: wielopoziomowe, masywne zmiany zwyrodnieniowe w postaci osteofitów na przednich krawędziach trzonów kręgów lędźwiowych L1-L5, z nierównościami płytek granicznych trzonów; zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych, protruzje krążków (ale bez przepuklin i bez konfliktu korzeniowego)

Rycina 4. Pacjent, 79 lat, z przewlekłym zespołem bólowym odcinka L-S kręgosłupa: zwężenie przestrzeni międzykręgowych L3-4 i L4-5 oraz znacznie nasilone zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych na obu poziomach: nierówności blaszek nasadowych i osteofity na krawędziach trzonów, ze zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi w stawach międzykręgowych, zwyrodnieniowym pogrubieniem więzadeł żółtych; na pozostałych poziomach: osteofity na przednio-bocznych krawędziach trzonów oraz zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzykręgowych

Ból neuropatyczny, w tym ból po infekcji wirusem półpaśca (HZV – herpes zoster virus) jako patofizjologiczny wyraz uszkodzenia układu nerwowego, jest kolejnym wskazaniem do włączenia witamin B, przede wszystkim tiaminy. W tym zastosowaniu jest to najczęściej terapia uzupełniająca, stosowana z lekami przeciwpadaczkowymi i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Biorąc pod uwagę antynocyceptywne (przeciwbólowe) oddziaływanie witamin B, w ostatnich latach znajdują one zastosowanie w terapii zespołów korzeniowych, głównie w obrębie odcinka L-S kręgosłupa, związanych przede wszystkim ze zmianami zwyrodnieniowymi zarówno krążków międzykręgowych, jak i samych kręgów (ryc. 3, 4).

Jeżeli nie jest możliwe przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, zastosowanie leku z kompleksem witamin B wraz z lekami przeciwbólowymi i – w szczególnych przypadkach – słabymi opioidami jest powszechnie polecanym sposobem terapii. Lecznicze produkty witaminowe zawierające w składzie tiaminę, pirydoksynę i kobalaminę powinny być stosowane w wyżej wymienionych wskazaniach – jeżeli dolegliwości nie ustąpią wcześniej – nie dłużej niż 4 tygodnie. Zalecenie to jest związane ze względnie wysoką dawką witaminy B₆ w dostępnym na rynku polskim preparacie. Jeżeli dolegliwości mają charakter stały, nieustępujący – co częste przy tym charakterze zmian – po mniej więcej 2-tygodniowej przerwie można powrócić do stosowania leku na kolejne tygodnie terapii.

Nowym, związanym z ciągle nieustabilizowaną sytuacją epidemiczną zagadnieniem jest problem powikłań neurologicznych po zakażeniu wirusem należącym do rodziny Coronaviridae – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) i przechorowaniu COVID-19, tzw. zespół post-COVID. Obok wspominanego już korzystnego oddziaływania kompleksu witamin B na objawy uszkodzenia obwodowego układu nerwowego pod postacią wielomodalnych neuropatii na szczególną uwagę zasługują zaburzenia węchu i smaku o różnym czasie trwania. Opublikowane są niezbyt liczne, niemniej unikatowe dane dotyczące korzystnego oddziaływania kompleksu witamin B w tym powikłaniu. Przez to wskazane wydaje się stałe stosowanie leku z witaminami B₁, B₆ i B₁₂ u każdego pacjenta, u którego występują neurologiczne objawy zespołu post-COVID.

Podsumowanie

Witaminy grupy B – niezależnie od tego, czy występują pojedynczo, czy w jednotabletkowym kompleksie witaminowym – są pełnoprawnym lekiem, który należy stosować, prze­-
strzegając wskazań terapeutycznych i ze świadomością ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Biorąc pod uwagę wspomniany uprzednio synergizm wielomodalnego oddziaływania zastosowanych łącznie witamin B₁, B₆ i B₁₂ oraz przewagę tego modułu nad przyjmowaniem pojedynczych witamin, w przypadku wymienionych wyżej chorób i zespołów objawowych wymagających podania witamin B wskazane jest leczenie kompleksowe, preparatem łączonym. Nie ma natomiast dowodów na skuteczność oddziaływania w wymienionych stanach neurologicznych suplementów diety, których stosowanie może opóźnić adekwatną i skuteczną terapię.

Tabela 1. Choroby i zespoły objawowe, w terapii których znajdują zastosowanie łączone preparaty lecznicze zawierające tiaminę, pirydoksynę i kobalaminę

W tabeli 1 zostały przedstawione choroby i zespoły objawowe, w terapii których znajdują zastosowanie łączone preparaty lecznicze zawierające tiaminę, pirydoksynę i kobalaminę.