prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Szanowni Państwo!

Przez 30 lat mojej pracy zawodowej spotykam się z błędnym stwierdzeniem, że diuretyki pętlowe poprawiają czynność wydalniczą nerek. Widziałem przypadki, gdy odwodnionemu choremu z anurią podawano duże dawki diuretyku pętlowego, zamiast doprowadzić go najpierw do euwolemii. Spotykałem się również z sytuacjami, gdy starszej osobie podawano dożylnie zbyt dużą ilość płynów zawierających sód, co powodowało wystąpienie obrzęków, a następnie zamiast zmniejszać ilość płynów, zwiększano dawkę diuretyku pętlowego.

W pierwszych latach studiów poznajemy fizjologię i patofizjologię człowieka oraz mechanizmy działania leków po to, aby rozumieć każdą czynność, którą wykonujemy. Jeżeli lekarz nie rozumie, co robi, to nie powinien się tego podejmować. Jeżeli nie rozumie, jak działa dany lek, to nie powinien go stosować. Lekarz, który najpierw powoduje jatrogenne obrzęki, a następnie podaje diuretyk pętlowy, nie zmniejszając ilości podawanych płynów, nie rozumie, co robi. Lekarz, który choremu w stanie hipowolemii podaje diuretyk pętlowy, nie rozumie, co robi. Lekarz, który myśli, że diuretyk pętlowy poprawia czynność wydalniczą nerek, nie rozumie, jak działa ten lek.

Tutaj podeprę się brytyjskimi wytycznymi NICE, które nie zalecają rutynowego stosowania diuretyków pętlowych u chorego z ostrym uszkodzeniem nerek. Diuretyki pętlowe można podać jedynie w przypadku hiperwolemii i obrzęków. Oczywiście w pierwszej kolejności należy zapobiegać ich powstaniu, kontrolując dożylną podaż płynów. Podobne zalecenia znajdują się w wytycznych KDIGO dotyczących ostrego uszkodzenia nerek.

Postępowanie polegające na podawaniu kolejnego leku w celu zniwelowania działania ubocznego leku podanego poprzednio jest nazywane kaskadą terapeutyczną. Sztuka w medycynie polega na tym, aby tę kaskadę przerwać, a nie wydłużać.

Podsumowując, diuretyki pętlowe nie są lekami poprawiającymi czynność wydalniczą nerek. Niewłaściwe ich stosowanie może wręcz pogorszyć czynność wydalniczą nerek poprzez wywołanie hipowolemii. Diuretyki pętlowe można zastosować w przypadku hiperwolemii i obrzęków, ale należy przede wszystkim unikać ich jatrogennego wywołania.

Tematem obecnego numeru „Medycyny po Dyplomie” jest artykuł „Przeciwciała przeciwjądrowe – kiedy zlecić i jak zinterpretować wynik”. Może się on okazać bardzo pomocny, gdy będziemy brali pod uwagę choroby układowe tkanki łącznej jako przyczynę niespecyficznych objawów występujących u naszych chorych.