U wszystkich pacjentów z podejrzeniem kłębuszkowego zapalenia nerek należy monitorować wartości ciśnienia tętniczego oraz cyklicznie oceniać szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej.

Jaki jest typ białkomoczu występujący w IgAN?

W nefropatii IgA występuje białkomocz pochodzenia kłębuszkowego. Jego cechą charakterystyczną jest dominująca obecność albuminy w moczu. Można przyjąć, że jeżeli albumina stanowi >40% białka wydalanego z moczem (wówczas wysoka wartość wskaźnika ACR koreluje z wysoką wartością wskaźnika PCR) oraz jeżeli wartość wydalanego białka z moczem wynosi >3,5 g/24 h, wówczas taki białkomocz jest wynikiem uszkodzenia kłębuszków nerkowych³.

Przy białkomoczu >1 g/24 h oraz wykluczeniu cukrzycy mocz należy ocenić pod kątem obecności osadu.

Potwierdzenie utrzymującego się krwinkomoczu z białkomoczem (szczególnie w ilości >1 g/24 h) lub bez niego po wykluczeniu innych przyczyn wtórnych (m.in.: zapalenie naczyń związane z IgA, choroby zapalne jelit, inne choroby autoimmunologiczne, marskość wątroby, zakażenia wirusowe – wirusy hepatotropowe, HIV) może być wskazaniem do wykonania biopsji nerki. Biopsja jest jedyną metodą, która pozwala rozpoznać nefropatię IgA, ponieważ żadne inne badania pośrednie nie upoważniają do ustalenia takiego rozpoznania. Niemniej biorąc pod uwagę możliwości leczenia IgAN, biopsję nerki należy rozważyć u tych osób z IgAN, u których wykonanie badania inwazyjnego może zmienić postępowanie terapeutyczne⁷.

W ocenie bioptatu nerki stosuje się klasyfikację oksfordzką MEST-C⁸, na podstawie której jest oceniany rodzaj występujących zmian w obrębie kłębuszków nerkowych. W obrębie kłębuszka nerkowego można stwierdzić zmiany o typie: proliferacji komórek mezangium (M – mesangial), proliferacji w obrębie włośniczek kłębuszka (E – endocapillary hypercellularity), ogniskowego stwardnienia kłębuszków (S – segmental sclerosis), zaniku cewek nerkowych i włóknienia śródmiąższu nerek (T – tubular atrophy), oraz obecność tzw. półksiężyców (C – crescent). Półksiężyc komórkowy to histomorfologiczny wykładnik uszkodzenia kłębuszka nerkowego będący obrazem proliferacji komórek nabłonka torebki Bow­mana z naciekiem komórek zapalnych oraz odkładającymi się depozytami włóknika. Wraz z rozwojem stanu zapalnego postępujące procesy włóknienia powodują powstawanie półksiężyców włóknistych.

Jak leczy się IgAN?

Ze względu na bardzo zmienny przebieg choroby mimo upływu ponad 50 lat od pierwszego jej rozpoznania nie istnieje jedyny, wystandaryzowany model leczenia. W większości przypadków leczenie IgAN sprowadza się do wdrożenia tzw. terapii podtrzymującej, która obejmuje:

• u osób z białkomoczem >0,5 g/24 h, niezależnie od współistnienia nadciśnienia tętniczego, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) lub antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blockers; sartany) w maksymalnej, tolerowanej dawce
• rekomendowanie niskiego spożycia soli kuchennej, tj. nie więcej niż ok. 6 g/24 h (odpowiednik 1 łyżeczki do herbaty)
• modyfikację stylu życia z redukcją masy ciała i zwiększeniem aktywności fizycznej w postaci wysiłku aerobowego.

W populacji europejskiej w standardowym leczeniu IgAN nie znajduje zastosowania rutynowe podawanie preparatów glikokortykosteroidów ani innych leków immunosupresyjnych, ponieważ działania niepożądane takiego postępowania przewyższałyby korzyści, które można by uzyskać dzięki terapii.

Terapię immunosupresyjną należy rozważyć u osób z wysokim ryzykiem progresji choroby, tj. u pacjentów z białkomoczem >1 g/24 h, u których trwające 3 miesiące leczenie podtrzymujące nie przyniosło oczekiwanego efektu⁷.

Ponieważ żadna z terapii z zastosowaniem glikokortykosteroidów nie jest obecnie uznawana za tzw. złoty standard, rekomendacje dotyczące leczenia IgAN opierają się na wynikach dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych⁹. Terapie z zastosowaniem glikokortykosteroidów, które można rozważyć, to:

• 6-miesięczne leczenie w postaci: metyloprednizolon dożylnie w dawce 1 g/24 h przez 3 dni w miesiącu 1, 3 i 5 oraz prednizon doustnie w dawce 0,5 mg/kg co 2 dzień¹⁰
• 6-miesięczne leczenie w postaci: prednizon doustnie w dawce 1 mg/kg przez 2 miesiące, a następnie w dawce 0,2 mg/kg przez kolejne 4 miesiące¹¹
• 6-8-miesięczne leczenie w postaci: prednizon doustnie w dawce 0,8-1 mg/kg przez 2 miesiące, a następnie redukcja dawki o 5-10 mg co 2 tygodnie¹²
• 6-9-miesięczne leczenie (na podstawie wyników badania TESTING-II) w postaci: metyloprednizolon doustnie w dawce 0,4 mg/kg (dawka maksymalna 32 mg/24 h) przez 2 miesiące, a następnie redukcja dawki o 4 mg co miesiąc¹³
• 9-miesięczne leczenie (na podstawie wyników badania NefIgArd) w postaci: budezonid o przedłużonym działaniu doustnie 16 mg/24 h przez 9 miesięcy z redukcją dawki przez ostatnie 2-4 tygodnie terapii¹⁴. Wspomniany preparat został zaaprobowany przez Food and Drug Administration oraz European Medicines Agency do leczenia IgAN u pacjentów z ryzykiem szybkiej progresji choroby (w tym z wartością PCR >1,5 g/g)¹⁵.

Biorąc pod uwagę działania ukierunkowane na nefroprotekcję, w leczeniu IgAN można ponadto rozważyć zastosowanie dapagliflozyny. Jest to lek należący do grupy inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2i – sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor). Na podstawie wyników badania DAPA-CKD obecnie jest to jedyny inhibitor SGLT2, który został zarejestrowany jako terapia ochraniająca nerki do stosowania u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, również bez współistniejącej cukrzycy. Podobne wyniki uzyskano w najnowszym badaniu EMPA-Kidney z zastosowaniem empagliflozyny¹⁶.