1. Kobieta w wieku 30 lat, diagnozowana od pół roku w poradni gastrologicznej z powodu braku apetytu i nudności (masa ciała zmniejszyła się o 10 kg), została przywieziona na szpitalny oddział ratunkowy przez zespół pogotowia po trwających dwa dni uporczywych wymiotach, które pojawiły się w trakcie infekcji górnych dróg oddechowych. Jest odwodniona, ciśnienie tętnicze 70/30 mmHg, leukocytoza 11 G/l, Na 128 mEq/l, K 5,5 mEq/l.

Jakie postępowanie jest właściwe?

1. Szybka gastroskopia w celu wykluczenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
2. Podanie 0,9% NaCl z dodatkiem 10% NaCl w celu szybkiego wyrównania hiponatremii
3. Zastosowanie wlewu z winianem norepinefryny
4. Podanie płynów osmotycznie czynnych
5. Podanie 100 mg hydrokortyzonu i.v. oraz rozpoczęcie wlewu z 0,9% NaCl

Komentarz

Brak apetytu, nudności i wymioty to objawy występujące w niedoczynności kory nadnerczy, statystycznie najczęściej interpretowane jako wyraz zaburzeń z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Infekcja, zwiększając zapotrzebowanie na kortyzol, powoduje nasilenie się objawów i może doprowadzić do przełomu nadnerczowego, czyli wstrząsu opornego na aminy katecholowe, przebiegającego z hiponatremią i (rzadziej) hiperkaliemią. W przełomie nadnerczowym, tak samo jak w hiponatremii z innych przyczyn, nie wolno dążyć do szybkiego przywrócenia prawidłowego stężenia sodu, ponieważ grozi to zespołem demielinizacji osmotycznej. Z drugiej strony podanie płynów osmotycznie czynnych, choć korzystne u pacjenta bardzo odwodnionego, może prowadzić do dalszego obniżenia się natremii.

2. Mierne obniżenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone) – 0,1 mj./l – może występować w przebiegu:

1. Podklinicznej nadczynności tarczycy spowodowanej guzkiem autonomicznym
2. Niedoczynności przysadki
3. Hiperkortyzolemii
4. Leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów metyloprednizolonem
5. Wszystkich powyższych