1. Mężczyzna, 55 lat, w 14 dniu hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OIT) jest konsultowany nefrologicznie z powodu stwierdzenia cech ostrego uszkodzenia nerek (AKI – acute kidney injury). Dwa tygodnie temu został przyjęty na OIT z pozaszpitalnym zapaleniem płuc o ciężkim przebiegu. Dotychczasowy wywiad medyczny obejmował cukrzycę typu 2 leczoną glipizydem.

Przy przyjęciu chory gorączkował, stwierdzono niskie ciśnienie tętnicze (RR), tachykardię i hipoksemię, w badaniu przedmiotowym cechy lewostronnego zapalenia płuc, co potwierdzono, wykonując zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę cechy reakcji ostrej fazy (leukocytoza, białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein] i prokalcytonina), prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy (1,1 mg/dl; norma: 0,7-1,3 mg/dl [M]) i prawidłowe badanie ogólne moczu.

W leczeniu stosowano wentylację mechaniczną, fentanyl, midazolam, noradrenalinę, insulinę, omeprazol oraz przez 10 dni lewofloksacynę. Wyniki posiewów krwi i wydzieliny oskrzelowej były ujemne. W ciągu pierwszego tygodnia leczenia stan układu oddechowego się poprawił, ciśnienie tętnicze uległo normalizacji, tak że wentylacja mechaniczna i wlew amin presyjnych zostały przerwane. Między 7 a 14 dniem hospitalizacji stężenie kreatyniny w surowicy wzrosło (tab. 1) i rozwinęła się oliguria.

W 14 dobie pacjent nie gorączkował, był stabilny klinicznie, nie wymagał leków inotropowych ani sztucznej wentylacji; przedmiotowo – zaostrzony szmer oddechowy pęcherzykowy i umiarkowany obrzęk kończyn dolnych (++). Nie stwierdzano wysypki na skórze. Dynamikę zmian stężenia kreatyniny przedstawia tabela 1.

Badanie ogólne moczu: krew +; białko ++; osad moczu: 3-6 erytrocytów (E) w polu widzenia (wpw), 4-10 leukocytów (L) wpw i pojedyncze wałeczki ziarniste. Wskaźnik białko/kreatynina (PCR – protein to creatinine rate) w moczu 1000 mg/g (norma <300 mg/g). Frakcyjne wydalanie sodu 2%. Posiew moczu z 12 doby: 10² CFU/ml bakterii Gram(+). Ultrasonografia (USG) nerek nie wykazuje odstępstw od prawidłowego obrazu.

Który z wymienionych jest kolejnym, optymalnym krokiem w postępowaniu klinicznym z tym chorym?

1. Obserwacja i leczenie objawowe
2. Wankomycyna
3. Badanie osadu moczu w kierunku eozynofilii
4. Diagnostyczna biopsja nerki
5. Metyloprednizolon

Komentarz

Najodpowiedniejszym krokiem w dalszym postępowaniu w AKI u pacjenta, którego przypadek opisano, jest wykonanie biopsji nerki. U mężczyzny z pozaszpitalnym zapaleniem płuc i sepsą rozwinęło się AKI bez poprawy pomimo odstawienia antybiotyków 4 dni ...