Hematologia

Postępowanie w niedokrwistościach makrocytowych

dr n. med. Elżbieta Wiater

Oddział Hematologii i Transplantacji Szpiku, Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Toruńskie Centrum Leczenia Szpiczaka i Amyloidozy

Adres do korespondencji:

dr n. med. Elżbieta Wiater

Oddział Hematologii i Transplantacji Szpiku,

Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu

Toruńskie Centrum Leczenia Szpiczaka i Amyloidozy

ul. Batorego 17/19, 87-100 Toruń

  • Przyczyny rozwoju niedokrwistości makrocytowych (m.in. niedobór witaminy B12, kwasu foliowego, stosowane leki)

  • Wyniki badań diagnostycznych świadczące o występowaniu niedokrwistości

  • Algorytmy postępowania w przypadku niedokrwistości makrocytowych, niedokrwistości autoimmunohemolitycznych i wysokiego ryzyka nowotworów mielodysplastycznych

Niedokrwistości makrocytowe definiujemy jako obniżenie stężenia hemoglobiny (Hb) <12 g/dl u kobiet i <13 g/dl u mężczyzn ze średnią objętością krwinki czerwonej (MCV – mean corpuscular volume) >100 fl.

W zależności od MCV niedokrwistości makrocytowe dzieli się na niemegaloblastyczne (MCV 100-120 fl) oraz megaloblastyczne (MCV >120 fl).

Niedokrwistości makrocytowe niemegaloblastyczne najczęściej towarzyszą innym chorobom, np. wątroby i tarczycy, są następstwem niszczenia krwinek czerwonych (hemoliza) lub chorób szpiku kostnego (SzK) (nowotwory mielodysplastyczne [MDS – myelodysplastic syndrome]) oraz powstają w wyniku stosowania leków zakłócających syntezę kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Długa lista leków obejmuje m.in. analogi kwasu foliowego (metotreksat, sulfametoksazol–trimetoprim), analogi kwasów nukleinowych (5-fluorouracyl, zydowudyna) oraz fenytoinę, pirymetaminę, sulfasalazynę i triamteren. Leki mogące powodować niedokrwistości makrocytowe zebrano w tabeli 1.

Niedokrwistości makrocytowe megaloblastyczne są spowodowane upośledzoną syntezą DNA z asynchronicznym rozwojem jądra i cytoplazmy, w konsekwencji powstają nieprawidłowo duże krwinki czerwone oraz neutrofile z nadmiernie segmentowanym jądrem komórkowym (>5% neutrofilów ma ≥5 płatów lub 1% neutrofilów >6 płatów). Do rozwoju niedokrwistości makrocytowej megaloblastycznej dochodzi najczęściej w przebiegu niedoboru witaminy B12, kwasu foliowego oraz stosowania leków, np. hydroksykarbamidu czy inhibitorów odwrotnej transkryptazy wykorzystywanych w leczeniu zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus).

Warto pamiętać, że MCV może być także fałszywie zwiększona w takich sytuacjach, jak: znacznego stopnia hiperglikemia, leukocytoza, znaczna retikulocytoza (po ostrym krwotoku) oraz w obecności zimnych aglutynin.

We wstępnej diagnostyce niedokrwistości makrocytowych kluczowe jest wykonanie trzech badań, tj. oznaczenia stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy oraz bezwzględnej liczby retikulocytów. Dalsze postępowanie będzie uzależnione od uzyskanych wyników.

Niedokrwistości makrocytowe z obniżonym stężeniem witaminy B12 i/lub kwasu foliowego oraz liczbą retikulocytów <80 000-85 000/μl są konsekwencją niedoboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Niedokrwistość makrocytowa megaloblastyczna z niedoboru witaminy B12 (kobalaminy)

Niedobór witaminy B12 to najczęstsza przyczyna niedokrwistości makrocytowych. Jest on szeroko rozpowszechniony we wszystkich grupach wiekowych, ale zwykle rozwija się wraz [...]

Niedokrwistość makrocytowa megaloblastyczna z niedoboru kwasu foliowego

Niedobór kwasu foliowego, czyli jego obniżone stężenie w surowicy

Niedokrwistość makrocytowa megaloblastyczna z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego

Metabolizm kwasu foliowego i witaminy B12 jest ze sobą ściśle powiązany, więc niedobór którejkolwiek z witamin prowadzi do wielu podobnych objawów. Obie witaminy [...]

Niedokrwistości makrocytowe z bezwzględną liczbą retikulocytów powyżej normy (>100 000/µl) przy prawidłowym stężeniu witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy na skutek ostrej utraty krwi i hemolizy

Niedokrwistość może być spowodowana ostrą utratą krwi z przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, oddechowego oraz krwawieniem do jam ciała. Postępowanie zależy od nasilenia [...]

Niedokrwistość makrocytowa po wykluczeniu niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego z bezwzględną liczbą retikulocytów w normie, tj. 20 000-100 000/µl

Najczęstsze przyczyny to: alkoholizm, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, nowotwory mielodysplastyczne, choroby dziedziczne (niedokrwistości syderoblastyczne).

Podsumowanie

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości makrocytowych obejmuje typową niedokrwistość megaloblastyczną z niedoboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego, wpływ leków, choroby takie, jak: niedoczynność tarczycy, [...]

Do góry