Wytyczne w praktyce

Wytyczne ACG postępowania w ostrym krwawieniu z DOPP

lek. Damian Zienkiewicz

dr hab. n. med. Agnieszka Świdnicka-Siergiejko

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Agnieszka Świdnicka-Siergiejko

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych,

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok

  • Omówienie najważniejszych zagadnień zawartych w wytycznych ACG dotyczących postępowania w ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
    • narzędzia ułatwiające ocenę kliniczną ryzyka powikłań w celu identyfikacji chorych niskiego ryzyka, których można leczyć ambulatoryjnie
    • rola kolonoskopii i angio-TK w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym z uwzględnieniem pacjentów stabilnych i niestabilnych hemodynamicznie
    • zasady postępowania w przypadku krwawienia występującego u chorego stosującego leki przeciwkrzepliwe

Ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP) jest jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji1. Według ostatnich danych częstość krwawień z DOPP wzrasta w porównaniu z krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) (odpowiednio: 1,26/1000 osobolat; 95% CI 1,15-1,38 oraz 0,94/1000 osobolat; 95% CI 0,85-1,04)2. Wśród prawdopodobnych przyczyn wymienia się starzejącą się populację (częstość szczególnie wzrosła u chorych >80 r.ż.) i częstsze stosowanie leków przeciwzakrzepowych3.

American College of Gastroenterology (ACG) opublikowało wytyczne postępowania w ostrym krwawieniu z DOPP. Po analizie dostępnego piśmiennictwa opracowano główne zalecenia z podaniem jakości dowodów i siły rekomendacji na podstawie systemu GRADE. Poniżej zostaną omówione najważniejsze ustalenia zawarte w amerykańskich wytycznych.

Przyczyny krwawienia z DOPP i czynniki ryzyka

Tradycyjnie krwawieniem z DOPP określano krwawienie, którego źródło jest zlokalizowane dystalnie od więzadła Treitza. Aktualnie krwawienie z jelita cienkiego uważa się za odrębną jednostkę chorobową wymagającą oddzielnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. W opracowaniu ACG jako objawy krwawienia z DOPP przyjęto obecność świeżej krwi w stolcu lub stwierdzenie jej w badaniu per rectum.

Główną przyczyną krwawień z DOPP jest krwawienie z uchyłków4. Inne częste przyczyny to: niedokrwienne zapalenie okrężnicy, guzki krwawnicze, angiektazje, nowotwory jelita grubego, krwawienia po polipektomii, zapalenie jelita grubego (m.in. infekcyjne i związane z radioterapią), owrzodzenia odbytu (w tym związane z zaparciami i indukowane niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi [NLPZ]) i proktopatia popromienna4-6. Rzadszymi przyczynami krwawienia z DOPP są zmiana typu Dieulafoy i żylaki odbytnicy. W badaniu, w którym głównym narzędziem diagnostycznym była sigmoidoskopia, u 23% pacjentów nie ustalono przyczyny krwawienia z DOPP7. Natomiast w ośrodkach, w których wykonywano przede wszystkim kolonoskopię, nie udało się wskazać przyczyny krwawienia u <5% chorych5.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie wstępne

Postępowanie wstępne obejmuje dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, wykonanie badań laboratoryjnych w celu określenia ciężkości krwawienia oraz prawdopodobnego miejsca jego występowania i przyczyny. Ocena [...]

Odwracanie zaburzeń krzepnięcia i postępowanie w zakresie farmakoterapii przeciwzakrzepowej

U większości chorych z krwawieniem z DOPP przyjmujących VKA nie jest konieczne odwrócenie międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio), jest [...]

Badania diagnostyczne

Wykonanie kolonoskopii jest zalecane u większości pacjentów hospitalizowanych z powodu krwawienia z DOPP ze względu na możliwość identyfikacji miejsca jego występowania (zalecenie silne, jakość [...]

Leczenie endoskopowe

Leczenie endoskopowe jest zalecane w przypadku stwierdzenia znamion aktywnego lub przebytego krwawienia, bez względu na jego etiologię.

Nawrót krwawienia

Nawrót krwawienia u pacjentów hospitalizowanych z powodów krwawienia z DOPP występuje stosunkowo często. W jednym z badań wystąpił u 13,6% pacjentów średnio po 3 dniach od początku [...]

Wznowienie leczenia przeciwzakrzepowego

Zaleca się zaprzestanie podawania leków z grupy NLPZ po hospitalizacji z powodu krwawienia z uchyłków jelita (zalecenie silne, jakość dowodów niska).

Komentarz

Krwawienie z DOPP jest jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji ze względnie niską śmiertelnością. W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości krwawień z DOPP w porównaniu z krwawieniami [...]
Do góry