1

Chłopiec, 13 lat, zgłosił się z matką na wizytę alergologiczną. W wywiadzie: od niemowlęctwa problemy ze skórą, zmiany zaostrzały się w czasie przebywania w okolicach lasów i jezior, towarzyszyły im katar i zajęcie spojówek. Trzy lata temu odbyła się wizyta u alergologa z wykonaniem testów skórnych, które miały wskazywać na uczulenie na trawy i drzewa. Od 3 lat pacjent jest odczulany z wykorzystaniem szczepionki (zawiesina do wstrzykiwań stosowana w immunoterapii swoistej alergii IgE-zależnej pochodzenia wziewnego – drzewa i trawy) – bez efektu. Nadal stosuje emolienty i codziennie bilastynę. W badaniu przedmiotowym: nos alergiczny, spojówki przekrwione, zmiany typowe dla atopowego zapalenia skóry (AZS) pod kolanami i w zgięciach łokciowych.

Jakie postępowanie należy włączyć u pacjenta?

A. Zaprzestanie odczulania stosowaną dotychczas szczepionką z powodu zbyt dużej ilości alergenów w niej zawartych, co uniemożliwia osiągnięcie skutecznej dawki skumulowanej dla poszczególnych alergenów. Weryfikacja testów skórnych z oceną głównego alergenu. Jeśli pacjent przyjmuje bilastynę, możliwe jest pobranie krwi, by wykonać test z 20 aeroalergenami i na podstawie wyniku podjąć decyzję o dalszym odczulaniu

B. Jest to przypadek polialergizacji; nie należy kontynuować odczulania, ponieważ będzie nieskuteczne. Leczenie cyklosporyną w zwiększanych dawkach, począwszy do dawki kontrolującej chorobę, będzie skuteczniejsze. Pacjent powinien stale stosować emolienty i okresowo przechodzić kontrolę stężenia kreatyniny i ciśnienia tętniczego

C. Odczulanie było nieefektywne z powodu zastosowania szczepionki ze zbyt dużą ilością alergenów, co uniemożliwia osiągnięcie skutecznej dawki skumulowanej dla każdego z odczulanych alergenów. Należy zrezygnować z dalszych prób immunoterapii i skupić się na właściwym leczeniu miejscowym: poza emolientami glikokortykosteroidy (GKS) miejscowo 2 razy dziennie przez 6 dni w miejscach ze zmienioną skórą. Potem same emolienty i inhibitor kalcyneuryny w miejscach wcześniej zajętych, na noc przez tydzień, większa dawka leków przeciwhistaminowych w okresie pylenia drzew i traw. Ponadto należy pacjentowi wydać zalecenia profilaktyki w okresie pylenia drzew i traw. Ponowną sekwencję leczenia miejscowego należy wdrożyć z chwilą kolejnego wystąpienia zmian skórnych

D. Należy kontynuować odczulanie podawaną zawiesiną do 5 lat. Ponadto pacjent powinien stosować emolienty oraz GKS miejscowo we wstawkach tygodniowych. Ponowną ocenę alergii należy przeprowadzić po skończeniu 5-letniego odczulania