prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński

Endometrioza występuje w grupie niepłodnych par ze stosunkowo dużą częstością – wynosi ona 20-40%. Szacuje się, że choroba ta dużo rzadziej rozwija się u płodnych kobiet (5-10%)¹. Samoistna ciąża może zatem wystąpić u chorych na endometriozę, ale jednocześnie dane świadczą o tym, że schorzenie to znacznie ogranicza płodność². Leczenie par, u których czynnikiem wywołującym niepłodność jest endometrioza, trzeba zawsze dostosowywać indywidualnie do pacjentów. Należy jednak zauważyć, że dziś powszechnie zalecanymi sposobami są metody rozrodu wspomaganego medycznie, a wynika to zarówno z naszej dotychczasowej wiedzy o endometriozie, jak i z wyników badań. Jak można uzasadnić takie postępowanie? Podstawowe informacje o endometriozie dostarczają argumentów na potwierdzenie jego słuszności.

Przyczyny endometriozy

Zgodnie z definicją endometrioza to estrogenozależna, łagodna, przewlekła choroba zapalna wywołana obecnością ektopowo położonych ognisk zrębu i gruczołów endometrium. Ze względu na lokalizację ognisk wyróżnia się trzy typy endometriozy: otrzewnową, głęboką i jajnikową (torbiele endometrialne), a także – różniącą się od wymienionych form – adenomiozę, która charakteryzuje się obecnością ognisk endometrium w mięśniu macicy. Patogeneza zmian jest nieznana. Sugeruje się zmianę fenotypu molekularnego komórek endometrium (fenotyp jajnikowy) i zmiany immunologiczne przyzwalające na implantacje ognisk poza jamą macicy^2-4.

Endometrioza otrzewnowa wywołana jest przypuszczalnie przemieszczeniem się fragmentów endometrium drogą jajowodową do jamy otrzewnej w następstwie wstecznego miesiączkowania. Metaplazja nabłonkowo-łącznotkankowa jest najbardziej prawdopodobną przyczyną występowania torbieli endometrialnych. Głęboka endometrioza pojawia się albo na drodze metaplazji nabłonka, albo transferu błony śluzowej endometrium naczyniami limfatycznymi. Z kolei adenomioza rozwija się na skutek inwazji endometrium do mięśnia macicy. Z tych informacji wynika, że nie jesteśmy w stanie zapobiegać endometriozie ani jej leczyć przyczynowo^2-4.

Wpływ endometriozy na płodność

Obecnie sądzimy, że mechanizm wpływu endometriozy na płodność jest złożony i wieloczynnikowy. Nie wiemy jednak, który z czynników odgrywa podstawową rolę. Obecność ognisk endometrialnych powoduje zwiększenie objętości płynu otrzewnowego, a w nim wzrost zawartości cytokin prozapalnych i makrofagów. Prozapalny skład płynu otrzewnowego negatywnie wpływa na przeżycie komórki jajowej i plemników, zaburza proces zapłodnienia i rozwój zarodka przedimplantacyjnego. Dodatkowo obecność ognisk endometriozy w jamie otrzewnowej może predysponować do tworzenia się zrostów w miednicy małej, upośledzać drożność i funkcję jajowodów. Torbiele endometrialne zmieniają anatomiczne warunki kontaktu jajnika z bańką jajowodu i niszczą strukturę jajnika, a produkty gromadzone w torbieli endometrialnej niekorzystnie wpływają na jakość komórek jajowych. Adenomioza zmieniając strukturę mięśnia macicy, zaburza jego czynność skurczową, a zmienione cienkie endometrium utrudnia zagnieżdżenie się zarodka^2-4.

Diagnostyka

Rozpoznanie endometriozy ustala się na podstawie wizualizacji w laparoskopii i badania histopatologicznego wycinka. Coraz częściej jednak w przypadku głębokiej i jajnikowej postaci tej choroby diagnozę stawia się z wykorzystaniem badania ultrasonograficznego i obrazowania metodą rezonansu magnetycznego⁵. Trzeba mieć również świadomość, że w wielu krajach nie rozpoznaje się endometriozy otrzewnowej, gdyż u kobiet ze skąpoobjawowym przebiegiem choroby nie wykonuje się laparoskopii. Środki finansowe można wtedy przesunąć z diagnostyki na leczenie. Pacjentki te włączane są wówczas do grupy kobiet z niepłodnością niewyjaśnioną.

Leczenie endometriozy a płodność

Podstawowe kliniczne objawy endometriozy to: zespoły bólowe miednicy małej, niepłodność i obecność torbieli endometrialnych. Dolegliwości bólowe i torbiele endometrialne występują już przed planami rozrodczymi. W wyniku leczenia farmakologicznego (gestageny, tabletki antykoncepcyjne, analogi i antagoniści gonadoliberyny [GnRH – gonadotropin-releasing hormone]) zmniejsza się stężenie estrogenów, co łagodzi symptomy choroby, ale nie poprawia późniejszej płodności. Farmakoterapia nie ma zatem uzasadnienia w okresie starań o ciążę (to leczenie objawowe), gdyż po odstawieniu leków endometrioza – jako choroba przewlekła – powraca. Takie postępowanie w grupie starających się o dziecko tylko opóźnia zajście w ciążę i nie poprawia wskaźnika samoistnych ciąż. Można założyć, że leczenie chirurgiczne, czyli usunięcie ognisk endometriozy głębokiej i torbieli endometrialnych, trwale leczy chorobę i dzięki temu pacjentka zachodzi w ciążę samoistnie^3,4.

Metody rozrodu wspomaganego medycznie pozwalają na ominięcie toksycznego wpływu środowiska płynu otrzewnowego na zapłodnienie i rozwój zarodka oraz problemów jajowodowych. Nie wiadomo jednak, czy endometrioza nie wpływa negatywnie na zagnieżdżenie się zarodka³. Leczenie metodami rozrodu wspomaganego pacjentek z endometriozą nie różni się od standardowego postępowania w przypadku innych przyczyn niepłodności³.

Torbiele endometrialne stanowią problem zarówno przed staraniami o ciążę, jak i w ich trakcie. Którą procedurę przeprowadzić najpierw: kriokonserwację komórek jajowych, program zapłodnienia pozaustrojowego (IVF – in vitro fertilisation) czy leczenie chirurgiczne endometriozy?^3,4,6-8 Temat ten wzbudza dużo kontrowersji. Debata toczy się od ponad 10 lat. W Polsce dominuje przekonanie, że pierwszym etapem postępowania powinno być usunięcie torbieli endometrialnych. Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii nie zaleca usuwania zmian o wymiarach poniżej 4 cm. Zwolennicy ich chirurgicznego wycięcia w swoich argumentach podnoszą takie kwestie, jak: progresja choroby i dalsze niszczenie jajnika, niekorzystny wpływ torbieli na jakość komórki jajowej, możliwość ukrytego procesu nowotworowego w jajniku⁹. Torbiele endometrialne powodują miejscowy odczyn zapalny i toksyczny oraz rozciąganie jajnika, co wywołuje zmiany destrukcyjne w otaczającej korze jajnika, takie jak włóknienie i zmniejszenie kory jajnikowej. To z kolei indukuje nadmierną atrezję i w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia rezerwy jajnikowej oraz produkcji hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone)¹⁰. W tej grupie pacjentek rezerwa jajnikowa, oceniana za pomocą stężenia AMH, jest zmniejszona w porównaniu z rezerwą jajnikową u kobiet z innymi torbielami łagodnymi czy z prawidłowymi jajnikami^11-13. Chirurgiczne leczenie endometriozy poprawia spontaniczną płodność we wszystkich stadiach zaawansowania choroby. Publikowane wyniki dotyczą jednak zespołów bardzo wyspecjalizowanych w operowaniu chorych na endometriozę i nie można ich przenosić na powszechnie wykonywane zabiegi. Leczenie chirurgiczne wiąże się z ryzykiem znacznego zmniejszenia rezerwy jajnikowej, szczególnie gdy: operowane są oba jajniki, wykonywana jest powtórna operacja przy wznowie lub usuwana tkanka z wnęki jajnika^14,15. W badaniach histopatologicznych pęcherzyki w wyciętej tkance znajdowano w blisko 70% preparatów. Operowanie w okolicy wnęki powoduje krwawienie i konieczność koagulacji naczyń, co upośledza ukrwienie jajnika. Oznacza to, że należałoby usuwać tylko około 80% torbieli, a komórki endometrialne w torebce we wnęce trzeba usunąć laserem lub za pomocą koagulacji, pozostawiając włóknistą torebkę¹⁶.

Garcia-Velasco i wsp. wykazali, że chirurgiczne leczenie endometriozy nie poprawia wyników leczenia niepłodności metodą IVF¹⁷. Pacjentki poddane operacji 3 razy częściej są dyskwalifikowane z IVF ze względu na brak odpowiedzi na stymulację mnogiego jajeczkowania, a przebycie cystektomii jest czynnikiem zmniejszającym szansę na zajście w ciążę. Garcia-Velasco i Somigliana uważają, że resekcja torbieli endometrialnej przy współistniejącej niepłodności jest wskazana tylko w ściśle określonych sytuacjach, takich jak: szybkie powiększanie się torbieli, duża masa torbieli powodującej ból, zagrożenie pęknięciem torbieli w czasie ciąży, ultrasonograficzne cechy podejrzenia nowotworowego, niemożność dostępu do pęcherzyków. Zabieg ten jest wykonywany także na życzenie pacjentki^4,17. Nie zaleca się leczenia operacyjnego kobiet powyżej 35 roku życia i z małą rezerwą jajnikową. Oznacza to, że młodym pacjentkom, które nie mają jeszcze planów rozrodczych, należy zaoferować stymulację mnogiego jajeczkowania, pobranie komórek jajowych i ich zamrożenie w ramach programu zachowania płodności¹⁸. Pary starające się o ciążę, których dotyczy problem torbieli endometrialnych, powinny być bezpośrednio kierowane do programu IVF^3,4,6.

W tej grupie pacjentek warunkiem uzyskania wysokiego odsetka ciąż jest zakwalifikowanie kobiet we właściwym czasie do programu IVF. Wiek pacjentki, stopień zaawansowania choroby, czas oczekiwania na ciążę, współistnienie innych przyczyn niepłodności powinny być wskazówkami, kiedy należy rozpocząć leczenie metodami rozrodu wspomaganego medycznie. Osobiście w pełni zgadzam się z tą opinią. Zbyt często obserwuje się pacjentki, u których po operacji nie ma wprawdzie w jajnikach ognisk endometriozy, ale nie ma też funkcjonalnej rezerwy jajnikowej. W tej grupie można uzyskać ciążę tylko po transferze zarodka w programie z użyciem obcej (podarowanej) komórki jajowej.

W stymulacji mnogiego jajeczkowania u pacjentek z endometriozą można stosować wszystkie protokoły^3,4,6. Nie wykazano przewagi któregokolwiek z nich nad pozostałymi. We wcześniejszych pracach odnotowano większą skuteczność ultradługiego protokołu, czyli stymulacji mnogiego jajeczkowania po 2-3-miesięcznej desensybilizacji jajników, ale autorzy późniejszych opracowań nie potwierdzili tych wyników^19,20. Osobiście czasami stosuję taki protokół, jeżeli endometriozie i niepłodności towarzyszą duże dolegliwości bólowe. De Ziegler proponuje pacjentkom z endometriozą protokół stymulacji z użyciem antagonistów GnRH, obejmujący: wyzwolenie piku owulacyjnego analogiem GnRH, zamrożenie wszystkich rozwijających się zarodków i transfer w cyklach substytucyjnych estrogenowo-progestagenowych^3,4,6,21. Taki sposób ma poprawiać implantacyjność endometrium. Odsetki ciąż uzyskanych wśród par borykających się z endometriozą nie różnią się od wyników u par z niepłodnością wywołaną czynnikiem jajowodowym, ale zależą od liczby pobranych komórek jajowych i wieku pacjentek^3,4,6. Po uzyskaniu kilku zarodków z zachowanym potencjałem rozrodczym zarodki można zamrozić i skierować pacjentkę do zabiegu operacyjnego. U kobiet, u których uzyskano małą liczbę komórek jajowych podczas stymulacji, proces ten można przedłużyć w II fazie. W czasie stymulacji nie obserwuje się progresji choroby, rzadko nasilają się dolegliwości bólowe²². Czasami pacjentki odczuwają większe dolegliwości bólowe w I trymestrze ciąży.

Podsumowanie

Wnioski płynące z przedstawionych rozważań: